Neurologia

L’esercizio della pratica neurologica fonda le sue radici nel campo delle neuroscienze e trae vigore dalla loro continua evoluzione attraverso gli studi scientifici del sistema nervoso.

Il neurologo è pertanto un medico specializzato in neurologia competente a formulare le diagnosi e impostare i trattamenti per una miriade di condizioni patologiche quali:

• l’ictus,
• l’epilessia,
• i disturbi del movimento tra cui, ad esempio, il morbo di Parkinson,
• le infezioni del sistema nervoso come le meningiti o le encefaliti,
• le malattie neurologiche autoimmuni come la sclerosi multipla,
• i disturbi del sonno,
• i traumi del cervello,
• il mal di testa come l’emicrania,
• i tumori del cervello,
• le demenze, come la più nota forma costituita dalla malattia di Alzheimer.

Per la molteplicità e varietà di patologie di suo interesse, il neurologo ha un ruolo chiave sia nelle ricerche cliniche di base, conducendo esperimenti di laboratorio finalizzati a migliorare le conoscenze del sistema nervoso, che nei trial terapeutici per individuare nuove possibilità di trattamento delle malattie neurologiche.

Il corrispondente chirurgico della neurologia è rappresentato dalla neurochirurgia, le due specialità sono strettamente affini e correlate.

Cenni storici

L’esordio accademico della neurologia inizia fra il 15° ed il 16° secolo con il lavoro di illustri scienziati quale fra tutti Thomas Willis, che per primo studiò la circolazione ematica del cervello, e avanzò grazie ai contributi dei veri giganti di questa disciplina quali, per citarne solo taluni, Robert Whytt, Charles Bell, Heinrich Romberg, Domenico Cotugno, Jean-Martin Charcot e John Jackson.

Ma in realtà l’interesse per le malattie del cervello è molto più antico, sono stati trovati riferimenti specifici nel papiro egizio di Edwin Smith e nel Corpus Hippocraticum in cui Ippocrate nel 429 a. C. descrisse l’epilessia come malattia del cervello, separandola in tal modo dalla visione magica e religiosa all’epoca dominante.

Ma la conoscenza delle malattie neurologiche è avanzata a passo di carica nel corso del XX secolo dopo l’introduzione della tecnologia diagnostica costituita da:

• TAC (Tomografia Assiale Computerizzata),
• SPECT (Tomografia a emissione di fotone singolo),
• PET (Tomografia ad emissione di positroni)
• ed infine dalla RMN (Risonanza Magnetica Nucleare).

Training del neurologo

Dopo aver conseguito la laurea in Medicina e Chirurgia, l’aspirante neurologo accede alla Scuola di Specializzazione in Neurologia, frequentando un corso accademico di quattro anni e un reparto di neurologia in qualità di specializzando. 

La figura del neurologo in Italia è divenuta autonoma nel 1975 distaccandosi scientificamente, clinicamente e didatticamente dal neuropsichiatra, che sino ad allora trattava sia le patologie della mente che quelle organiche del sistema nervoso, per cui oggi si distingue lo specialista in neurologia e quello in psichiatria.

La neurologia include molte sub-specialità, che seppure identifichino una particolare dedizione nel settore, non hanno autonomia in senso specialistico, costituite da neurofisiologia, epilettologia, stroke unit, patologia neuro-muscolare, malattie del movimento, neuro-oncologia, medicina del sonno, cefalee, neuro-riabilitazione ed altre ancora.

Esami neurologici e indagini neurodiagnostiche

La valutazione neurologica del paziente ha inizio con la minuziosa raccolta dei dati anamnestici, facendo particolare attenzione alla qualità e quantità dei disturbi lamentati dal paziente: è necessario preliminarmente indagare sull’epoca di insorgenza, sulla frequenza di occorrenza, intensità e sulla loro interferenza con le normali funzioni della vita quotidiana.

Componenti dell’esame neurologico sono inizialmente:

• la definizione dello stato mentale,
• la funzione dei nervi cranici, inclusa la capacità visiva ed uditiva,
• la forza ai quattro arti,
• le modalità della deambulazione,
• la coordinazione dei movimenti,
• la sensibilità tattile, termica e dolorifica.

Attraverso le informazioni desumibili dall’esame, il neurologo è in grado di determinare se esista un problema a carico del sistema nervoso e di localizzarlo clinicamente. La localizzazione del processo patologico è il processo chiave attraverso il quale i neurologi sviluppano la loro diagnosi differenziale.

Ciò consente di indirizzare le indagini strumentali o ulteriori test che confermino la diagnosi e poter impostare un trattamento appropriato. Le indagini che risultano di maggior utilità a tale scopo sono costituite dal neuroimaging che includono la TAC e la Risonanza Magnetica.

Ulteriori approfondimenti diagnostici sono rappresentati da test come:

• i potenziali evocati, per lo studio della funzionalità dell’asse cerebro-spinale,
• l’elettromiografia per definire patologie muscolari o della conduzione dei nervi periferici
• oppure l’elettroencefalografia per accertare una condizione epilettica.

Non è infrequente che il neurologo debba effettuare una puntura lombare per esaminare le caratteristiche del liquor cerebro-spinale, per la ricerca di elementi diagnostici di malattie infettive o neuro-degenerative.

L’attuale progresso nei test genetici conferiscono loro un ruolo di importante strumento nella classificazione di malattie ereditarie neuro-muscolari o per la diagnosi di molte malattie neuro-genetiche.

Taluni neurologi acquisiscono inoltre particolare competenza in specifiche procedure, per esempio nel monitoraggio strumentale intra-operatorio come guida di particolari interventi neurochirurgici, ad esempio nella chirurgia dell’epilessia.

Con l’esecuzione dell’EEG, infine, al neurologo si chiede di valutare pazienti in coma profondo e di confermare o meno la morte cerebrale.

Terapia delle malattie neurologiche

Il neurologo è responsabile della diagnosi, terapia e trattamento generale di tutte le condizioni costituite da ictus, demenza, disturbi del movimento, cure neuro-intensive, cefalee, epilessia, disturbi del sonno, dolore cronico, sclerosi multipla, sclerosi laterale amiotrofica, malattie neuro-muscolari.

Quando venga diagnosticata una patologia che richieda un intervento chirurgico, come un tumore del cervello o del midollo, un idrocefalo, una compressione midollare da stenosi del canale spinale o un aneurisma del circolo arterioso cerebrale, il neurologo invia il paziente al neurochirurgo oppure al neuroradiologo interventista.

Non di rado si verifica una sovrapposizione e un interscambio con altre specialità. Ad esempio, un trauma cranico acuto è trattato dai neurochirurghi ma le sequele rientrano nella competenza del neurologo o dei neuro-riabilitatori.

Negli ultimi anni:

• l’ictus tradizionalmente appannaggio dei neurologi, oggi in determinate condizioni è sotto il management dei neuroradiologi interventisti;
• le malattie infettive del sistema nervoso, dopo la diagnosi del neurologo, sono sottoposte a trattamento mirato da parte degli infettivologi;
• le cefalee, nelle forme meno severe, sono curate dai medici di base seppure venga sempre ritenuta opportuna una consulenza neurologica;
• analogamente per la sciatica, quando non si richieda l’intervento chirurgico demandato al neurochirurgo;
• i disturbi del sonno molto di frequente sono trattati dagli pneumologi, sebbene un videat del neurologo sia sempre considerato necessario;
• è altresì consuetudine consolidata che le paralisi cerebrali infantili vengano seguite dai pediatri, salvo affidarli al neurologo quando i pazienti diventano adulti;
• le malattie peculiari della terza età - demenza, malattia di Parkinson e disturbi del movimento - non infrequentemente sono sotto la sorveglianza terapeutica del geriatra;
• i neurologi, infine, chiedono spesso la collaborazione dei neuro-psicologi per la diagnosi differenziale in casi di declino cognitivo o per apprezzarne in follow-up la sua evoluzione.

Neurologia e psichiatria

Discorso separato, infine, merita il rapporto neurologia/psichiatria.

In passato, precisamente prima dell’avvento di tecniche diagnostiche più avanzate come la Risonanza Magnetica, le due branche venivano considerate sovrapposte e sebbene molti ritengano che le malattie mentali siano in dipendenza di disturbi organici del cervello, oggi queste sono tradizionalmente trattate dagli psichiatri.

Ciò nonostante, è opinione del Prof. Joseph B. Martin, Preside della Harvard Medical School, che la separazione delle due categorie sia da ritenersi arbitraria, più influenzata da una prassi consolidata che da osservazioni scientifiche provate, perché il fatto che il cervello e la mente siano una cosa sola rende comunque artificiosa la separazione.

Di fatto, numerose malattie neurologiche hanno infatti manifestazioni psichiatriche, si pensi alla depressione post-ictus, alla depressione associata al morbo di Parkinson, alle alterazioni dell’umore nell’Alzheimer o nella corea di Huntington, solo per citarne talune.

Ciò indica come una netta separazione tra le due branche non è sempre fondata su basi scientifiche e come la linea di confine tra neurologia e psichiatria, in alcuni casi, sia sottile e non facilmente tracciabile.

Va per altro rilevato che la dominanza della teoria psico-analitica nei primi tre quarti del XX secolo è stata largamente sostituita da una maggiore focalizzazione della terapia sugli psico-farmaci, malgrado ciò non si è ancora avuto un avanzamento delle neuroscienze che consenta di discernere lesioni patologiche o anomalie genetiche che possano essere affidabili come biomarker di un dato disturbo mentale.

Ma la scienza va avanti e la verità di oggi diventa l’errore di domani.