Tutto sulla terapia del dolore
Il dolore è un fenomeno ancestrale che è nato insieme all'uomo facendo parte di esso. La sua espressione clinica rappresenta un segnale ovvero un warning dal significato che qualcosa non sta funzionando nell’organismo umano.
Definizione ed inquadramento
Il dolore è un fenomeno ancestrale che è nato insieme all'uomo facendo parte di esso. La sua espressione clinica rappresenta un segnale ovvero un warning dal significato che qualcosa non sta funzionando nell’organismo umano.
Il dolore può sinteticamente ma esaustivamente essere definito come “esperienza somatosensoriale di connotato severamente negativa per il paziente con importanti coinvolgimenti circa l'aspetto sia affettivo che emotivo della persona”. Sovente è gravato dalla presenza di comorbilità.
L'approccio alla Terapia del Dolore è una sfida difficile ma necessaria ed appassionante.
Il dolore può essere di tipo:
- nocicettivo: quando causa è un danno tissutale;
- neuropatico: quando origina da alterazioni del sistema nervoso, periferico e/o centrale.
Gli aspetti medici sulla terapia del dolore - Dr. Otello Poli
Il dolore può essere:
- acuto
- cronico
Il primo quale spia di un disturbo insorgente o da poco insorto mentre il secondo, quello cronico, presenta una serie di connotazioni che necessitano subito di essere fissate come punti cardine.
Più in generale sarebbe più adeguato parlare in termini di dolore acuto-patologia correlato.
Analogamente per quel che concerne il termine dolore cronico. Questo va subito chiarito nelle sue differenti accezioni.
Esiste un dolore cronico anch’esso-patologia correlato proprio delle patologie ad andamento/decorso cronico mentre prendendo spunto dal “libro bianco sul dolore cronico” esiste un “dolore cronico” il quale, non più patologia-correlato (!), non rappresenta la semplice cronicizzazione in senso cronologico/temporale di un sintomo clinico esordito per questa o quella causa bensì una “nuova entità nosografica” alla quale viene riconosciuta la dignità di essere "malattia a sè stante a tutti gli effetti" ben distinta da quelle che in passato ne furono le cause originarie.
Pertanto non un mero criterio cronologico o temporale ma una vera e propria trasformazione che si produce a livello del Sistema Nervoso.
Alla base iniziale del dolore sarà la sofferenza tessutale, inizialmente di tipo flogistico, indipendentemente dalla patologia alla base del medesimo, di una regione tessutale, organo o apparato del corpo umano.
La flogosi tessutale stimolerà le fibre nervose periferiche ovvero le strutture nervose centrali fino al manifestarsi delle componenti sintomatiche del dolore sia somatiche che emotive ed affettive.
Meccanismo neurofisiopatologico
La cronicizzazione del dolore, così come definita, inizia a livello del SNP (Sistema Nervoso Periferico) per poi coinvolgere e completarsi a livello del SNC (Sistema Nervoso Centrale)
Le basi che sottendono questo processo vanno individuate nella persistente stimolazione periferica nocicettiva attraverso le vie predisposte a veicolare la informazione dolorosa ovverosia la via spino-talamica, la via spino-reticolare e la via via spino-mesencefalica (o cordonale posteriore). La via terminale comune sarà il tratto talamo-corticale. L’area corticale in cui lo stimolo doloroso diviene consapevolezza di severa sofferenza è la area somatosensoriale.
Il persistere del processo suddetto potrà provocare nel tempo dapprima una semplice modificazione funzionale fino a giungere a vere e proprie modificazioni strutturali, nel contesto della anatomia già esistente, costituente il Sistema Nervoso.
Il meccanismo di ciò risiede nella così detta plasticità neuronale che si traduce nella possibilità di generare nuove sinapsi e contestualmente un aumento dimensionale di alcune aree del SNC, in particolare del tratto talamo-corticale e della corteccia cerebrale somatosensoriale. Particolarmente interessate saranno, pertanto, le regioni encefaliche quali l’ipotalamo (per la componente concernente la emotività e la affettività), la sostanza grigia peri-acqueduttale, il talamo e, quindi, il tratto talamo-corticale e la corteccia somatosensoriale (quest’ultima per la componente concernete la percezione consapevole del dolore medesimo) . Quest’ultima struttura costituisce il sito laddove lo stimolo nocicettivo viene trasformato in una esperienza, il dolore, che raggiunge il livello di percezione e consapevolezza sia fisica che psichica nel corpo e nella mente del paziente.
A questo punto il circuito sarà chiuso ed auto-alimentantesi. Ciò rende conto di come la plasticità neuronale consenta di trasformare quello che all’origine era solo un epifenomeno ovvero il sintomo dolore patologia-correlato in una malattia a sè stante, anche dopo la eventuale risoluzione della patologia originaria.
Ricapitolando la stimolazione nocicettiva ripetitiva, dunque, attraverso i meccanismi di:
- aumento del numero di sinapsi
- implementazione conseguente delle vie e delle strutture dolore-correlate
ovvero attraverso la plasticità neuronale rende ben conto di come possa essere modificata e la funzione e successivamente la struttura dolore-correlata a livello del Sistema Nervoso.
Avere chiaro il concetto di come il dolore cronico sia malattia a sè stante è fondamentale per comprendere di cosa si stia parlando nonché degli approcci terapeutici possibili ed efficaci.
Trattamento
L’approccio al trattamento del dolore sarà strettamente correlato alla formulazione della diagnosi causale.
Inoltre fondamentale sarà l’inquadramento in dolore-patologia correlato, dove il trattamento sarà essenzialmente quello della patologia causale associato ad uno di tipo sintomatico,
ovvero in dolore cronico patologia-non più correlato ovverosia “dolore malattia a sé stante”, nel cui caso il trattamento sarà molto più complesso ed articolato.
Modalità di approccio al trattamento del dolore
Le modalità di trattamento al sintomo dolore patologia-correlato così come al dolore cronico patologia-non correlato ovvero al dolore oramai divenuto malattia a sé stante contemplano opzioni singole o la combinazione di più di una di quelle che varranno in seguito elencate.
Una prima suddivisione prevede una distinzione tra trattamento:
-farmacologico, e
-non farmacologico
Circa il trattamento farmacologico possono essere elencate classi di farmaci differenti.
Attualmente, i farmaci utilizzati nelle terapie del dolore si dividono in:
- FANS ovvero analgesici non narcotici,
- analgesici narcotici ,
- adiuvanti,
- anestetici locali,
- cannabis terapeutica.
Farmaci di Primo Livello
-analgesici/antiinfiammatori quali i FANS (Farmaci Antinfiammatori Non Steroidei) e il paracetamolo sono i farmaci di prima scelta nel dolore da lieve a moderato, sia acuto sia cronico.
I FANS rappresentano un gruppo di composti differenti, tutti in grado di alleviare il dolore, ma anche di ridurre febbre e infiammazione grazie a un meccanismo di azione comune. Agiscono attraverso l'inibizione dell'enzima ciclossigenasi (COX) implicato nella sintesi delle prostaglandine. Riducendo le prostaglandine i FANS sono in grado di diminuire la sensazione dolorifica e l'infiammazione. Il capostipite di questa categoria è l'acido acetilsalicilico, dal quale derivano molte altre molecole simili. Fanno parte di questa categoria anche i cosiddetti coxib, che inibiscono selettivamente una delle due forme di ciclossigenasi, la COX-2, e che sono stati sviluppati più recentemente con lo scopo di ridurre gli effetti indesiderati gastrointestinali legati a tutti i FANS di prima generazione. Non si può dire a priori che un FANS sia migliore di un altro; ciascun individuo può rispondere in modo diverso e ottenere quindi maggiori benefici dall'utilizzo di una piuttosto che di un'altra molecola.
Farmaci di Secondo e Terzo Livello
Nel dolore da moderato a grave o, comunque, quando il dolore permane nonostante un corretto trattamento con FANS o paracetamolo, è necessario utilizzare gli oppioidi (o oppiacei) che possiedono una maggiore potenza analgesica e che rappresentano la seconda opzione (gli oppioidi più deboli) e la terza opzione (quelli più forti) secondo il protocollo dell'OMS.
Gli oppioidi sono un'opzione essenziale per trattare il dolore da moderato a severo/grave connesso alla chirurgia o a traumi di varia natura ovvero al dolore oncologico, e rappresentano una risorsa importante anche nella gestione del dolore persistente di origine non oncologica. Questa classe farmacologica agisce bloccando i messaggi nocicettivi ma modulando anche il modo con cui noi percepiamo il dolore aiutandoci a tollerarlo meglio. Il nostro organismo produce oppioidi naturali (endorfine) come componente della risposta fisiologica al pericolo e alle lesioni. I farmaci di questa classe funzionano nello stesso senso delle endorfine. Malgrado i notevoli benefici, gli oppioidi in Italia sono ancora sotto-utilizzati per svariati motivi, tra cui la persistenza di "falsi miti", smentiti da numerosi studi scientifici e dalle raccomandazioni di organizzazioni sanitarie, prima fra tutte l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Le molecole maggiormente conosciute di questa classe di farmaci sono la codeina, tra quelle più deboli, e la morfina, tra quelle più forti, ma ne esistono molte altre.
Questa prima parte di farmaci rammentata va a costituire, secondo la OMS, il così detto approccio farmacologico “a gradini”.
Altri Farmaci e Farmaci Adiuvanti
Con il termine adiuvante degli analgesici ci si riferisce a una categoria eterogenea di farmaci usati in genere per trattare altre malattie, ma che si sono mostrati attivi nel controllare alcuni tipi di dolore. Tali farmaci appartengono a diverse classi, quali antidepressivi, antiepilettici, miorilassanti, corticosteroidi. Essi sono particolarmente importanti per il trattamento del dolore neuropatico, che può risultare difficile da trattare.
I corticosteroidi possono essere utili per il trattamento del dolore infiammatorio grave e nel dolore da compressione nervosa. Possono essere presi per via orale o essere iniettati nel sito dell'infiammazione. Possono indurre effetti secondari seri per cui si cerca di utilizzare sempre la dose minima efficace e per il periodo di tempo più breve possibile. Esempi tipici includono il prednisone e il desametasone.
I miorilassanti possono far diminuire il dolore muscolare ed inducono sedazione, particolarmente indicati nel trattamento delle contratture, spasmi o stati di spasticità dolorosa dei muscoli.
I farmaci antiepilettici sono utili soprattutto nel dolore neuropatico, sul quale agiscono con meccanismo non ancora del tutto chiarito. I più in uso sono la Carbamazepina, la Oxacarbazepina, il Gabapentin ed il Pregabalin. Questi farmaci agiscono rallentando fino ad inibire la trasmissione elettrochimica dello stimolo doloroso.
Alcuni antidepressivi triciclici ed alcuni antidepressivi di generazione successiva (ad esempio gli SSRI e gli SNRI rispettivamente Inibitori del reuptake della Serotonina ed Inibitori del reuptake della Serotonina e della Noradrenalina) hanno mostrato un'azione analgesica correlata alla loro attività sulla serotonina e sulla noradrenalina, entrambe legate alla modulazione del dolore. Inoltre, sono in grado di potenziare l'azione antidolorifica degli oppioidi, ma sono utilizzati anche per la loro azione sedativa e favorente/re-equilibrante il sonno, visto che i soggetti con dolore persistente sovente sviluppano comorbilità quali ansia o depressione o disturbi del sonno. Trattare l'ansia e la depressione può ridurre l'esigenza di analgesici.
Gli antidepressivi triciclici, gli SSRI e gli SNRI sono prescritti soprattutto in caso di lesioni parziali o totali del tessuto nervoso (dolore da deafferentazione ovvero ancora una volta dolore neuropatico), oltre che per le comorbilità psicogene appena rammentate.
Gli anestetici locali sono molto importanti per il controllo del dolore soprattutto prima di effettuare manovre invasive. Essi agiscono interrompendo la conduzione nervosa dello stimolo nocicettivo, in modo transitorio e reversibile. L'uso a lungo termine di un anestetico locale, da solo o associato a un oppioide, può essere utile per alleviare il dolore in regioni specifiche del corpo, in genere somministrando l'anestetico nell'area della colonna vertebrale attraverso un catetere. Un dolore cronico localizzato può essere trattato attraverso cerotti medicati con anestetico locale a rilascio trans dermico.
Infine merita essere citata la Cannabis terapeutica, di solo recente introduzione nel nostro Paese, e prodotta presso l’Istituto Farmacologico Militare di Firenze. Efficace del dolore connesso a spasticità dolorosa, al dolore neuropatico, agli aspetti emotivi ed affettivi dolore-correlati essa agisce sul così detto sistema cannabinergico. Più diffusa e da più lungo tempo negli altri Paesi occidentali. Come gli altri farmaci necessita di stretto controllo medico da parte di esperto certificato in terapia del dolore. Il primo farmaco prodotto ed in commercio in Italia è il Sativex (con la indicazione specifica del trattamento della spasticità dolorosa nei pazienti affetti da Sclerosi Multipla).
Circa il trattamento non-farmacologico
Quando viene applicata un approccio terapeutico non farmacologico la tipologia di intervento sarà necessariamente invasiva, in misura ovviamente molto differente tra opzione ed opzione.
Dalla oramai pluri-decennale tecnica di blocchi antalgici dei nervi emicranici (quali il grande occipitale ed il sopra-orbitario) mediante procedure loco-regionali di semplice attuazione basate sulla infiltrazione di corticosteroide ed anestetico locale da ripetere a cicli (usualmente un blocco a settimana per un ciclo di 4-6 blocchi antalgici ogni ciclo, ripetibili nel tempo: sovente almeno due cicli per valutare la efficacia), infiltrazione praticata in stretta adiacenza con i due nervi suddetti. Il senso razionale di questa procedura è che entrambi i nervi contraggono sinapsi con il nucleo sensitivo ponto-bulbare del nervo trigemino. Questo nucleo rappresenta, di fatto, il “direttore d’orchestra” delle varie tipologie del dolore cervico-cranio-facciale.
Procedendo oltre sempre verso procedure sempre più invasive rammenteremo tecniche di blocco di alcuni gangli nella profondità dell’endocranio (ad esempio il ganglio del Gasser parte integrante delle vie trigeminali) fino a modalità di “addormentamento prolungato/definitivo” delle medesime strutture (rammentiamo sempre la alcolizzazione e dia termocoagulazione del medesimo ganglio).
Prendendo in considerazione le metodiche di trattamento del dolore extra-cranio-facciale rammenteremo la applicazione di iniettori medicati posti nel sottocute e connessi con lo spazio endo-rachide così da esercitare il proprio effetto sul midollo spinale. Altra opzione di trattamento è quella della applicazione di neuro stimolatori midollari.
Alfine le tecniche prevalentemente di competenza neurochirurgica che prevedono opzioni demolitive “mirate” a mezzo di radio frequenza o di chirurgia vera e propria di alcune strutture appartenenti al Sistema Nervoso.
Nel contesto delle opzioni di trattamento non-farmacologiche val la pena rammentare la metodica detta Scrambler Therapy. Questa rappresenta un approccio di tipo bio-tech al dolore. Basa il proprio funzionamento su criteri bio-ingegneristici di tipo informatico applicati alla neuro fisiopatologia umana. Il principio è quello di generare neuroni virtuali mediante device informatici che connessi con il corpo umano inviano, seguendo le vie di trasporto dell’informazione nocicettiva in particolare neuropatica, fin alla corteccia somatosensoriale nell’encefalo la informazione di “assenza di dolore”. Modalità questa che decodifica l’impulso inviato a livello di percezione consapevole da parte del paziente “beffando” l’encefalo medesimo con una informazione falsa e letta come “assenza di dolore”.
Come già precedentemente affermato avere chiaro il concetto di come il dolore cronico non- patologia correlato sia malattia a sè stante è condizione fondamentale per comprendere di cosa si stia parlando nonché aver miglior chiarezza circa gli approcci terapeutici più indicati, possibili ed efficaci.
Centri per la terapia del dolore
La rete per la Terapia del Dolore e per le Cure Palliative, prevede l'azione combinata di varie cliniche, presenti in tutto il Paese, di cui alcune si occupano della casistiche più complesse e che rappresentano dei e propri centri di eccellenza, detti " Centri Hub". Essi, a loro volta, si appoggiano su altre strutture territoriali, chiamate "Centri Spoke", che operano secondo un modello ambulatoriale.
Sono stati approvati nel luglio del 2012 i requisiti che occorrono per fondare sia centri "Hub" che centri "Spoke", ma appare, attualmente, molto difficile l'implementazione delle strutture esistenti.
I centri della terapia del dolore sono dislocati lungo tutto il territorio nazionale e tra questi, si possono riportare i più importanti.
Per l' Abruzzo:
-"Centro Terapia del Dolore", presso San Salvatore L'Aquila
- "U.O. di Terapia del Dolore", presso l'"Ospedale Civile di Teramo"
Per la Basilicata:
- "Terapia Antalgica", presso la struttura ospedaliera di Policoro
Per la Calabria:
- "Centro di Terapia del Dolore", presso la città di Cosenza;,,,
- "U.O. di Riabilitazione dalle Sindromi Dolorose", presso "Villa del Sole";
Per la Campania:
- "Ambulatorio di Terapia del Dolore", presso San Giovanni Bosco, ASL Na1;
- "U.O. Dipartimentale di Medicina del Dolore", presso San Francesco d'Assisi;
- "S.M delle Grazie", presso Pozzuoli;,
Per l' Emilia Romagna:
- "Policlinico S.Orso-Malpighi, presso "Azienda Universitaria- Ospedaliera" di Bologna;
Per il Friuli-Venezia-Giulia:
- "Terapia del Dolore", presso "Presidio Ospedaliero Latisana";
Per il Lazio:
- "Istituto per la Cura e la Ricerca dei Tumori", presso la struttura "Regina Elena";
Per la Liguria:
- "Villa Scassi", presso l' "Azienda Ospedaliera" locale;
Per la Lombardia:
- "Policlinico di Milano", presso l'omonima struttura;
Per le Marche:
- "Terapia Antalgica", presso l' "Azienda Ospedaliera San Salvatore";
Per il Molise:
- "Terapia del Dolore", presso "A. Cardarelli";
Per il Piemonte:
- "S. Anna", presso la città di Torino;
- "S. Croce e Carle, a Cuneo;
- "Civico", presso Chivasso;
Per la Puglia:
- "Ambulatorio Terapia Antalgica e Cure Palliative", presso Maglie;
Per la Sardegna:
-"Ambulatorio Terapia Antalgica", presso "Ospedale Civile di Sassari";
Per Sicilia:
- "Santa Barbara", presso la struttura "Casa di Cura";
- "Terapia del Dolore", presso l' Ospedale "Umberto I";
Per la Toscana:
- "Terapia del Dolore e delle Cure Palliative", presso Pistoia;
Per l' Umbria:
- "Modulo di Terapia Antalgica e Cure Palliative", presso "San Matteo degli Inferni", a Spoleto;
Per la Valle d'Aosta:
- "Ospedale Regionale della Valle d'Aosta";
Per il Veneto:
- "Medicina del Dolore", presso Borgo Roma;
- "Servizio di Terapia Antalgica", presso "Ospedale Sacro Cuore".
Associazioni:
Negli ultimi anni si è assistito alla nascita di molte associazioni che si occupano di Cure Palliative e Trattamento del Dolore. Il crescente interesse rivolte verso questo particolare ramo della medicina ha consentito un maggiore investimento di fondi e risorse in progetti di prevenzione e ricerca.
Alcune delle associazioni più importanti, operanti nel settore, sono: AISD, AIMaC, Antea, Nopain. Ne sono presenti anche altre, meno note, che lavorano a livello locale.
Lo scopo di queste associazioni, è quello di promuovere la ricerca per fronteggiare alle più gravi patologie causanti forti forme di dolore e aiutare la diffusione delle linee guida per la prevenzione del problema.
Le associazioni, infatti, si occupano di seguire progetti di cooperazione interdisciplinare tra diverse figure specializzate, allo scopo di rendere più rapido ed efficiente l'aggiornamento di coloro che operano nel settore.
Fondazioni:
Non solo le associazioni di danno da fare in ricerca e sviluppo, ma anche i Centri Nazionali si sono specializzati nell' offrire Trattamenti per le Cure Palliative. Essi sono, ormai, numerosi e hanno una copertura completa di tutto il territorio nazionale.
Una delle fondazioni più eminenti e che, da sempre, è all'avanguardia nello sviluppo di nuove Terapie del Dolore, è la "Fondazione Umberto Veronesi".
Essa, come altri centri altrettanto importanti, è formata da una rete di ricercatori altamente specializzati e si occupa di creare bandi pubblici con borse di studio e di trovare nuovi fondi per la ricerca.
Altro campo importante, particolarmente curato da ogni Fondazione, è la divulgazione scientifica, che ha lo scopo di informare il pubblico delle scoperte e dei passi avanti svolti nel campo. Tutto ciò viene attuato tramite progetti per le scuole, campagne di sensibilizzazione e pubblicazioni sulle più importanti riviste scientifiche.
Legislazione sulla terapia del dolore:
Il 15 Marzo 2010 è entrata in vigore la legge n.38, pubblicata sulla "Gazzetta Ufficiale" il 19 Marzo 2010, riguardante le "Disposizioni per garantire l'accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore". La legge tutela il diritto del malato all'accesso a tali cure, garantendo il massimo rispetto per la propria dignità e autonomia, regolamentando un'assistenza specifica in base alle esigenze del malato.
I fulcri della legge riguardano: un report accurato all'interno della cartella clinica del tipo di dolore accusato, con annessi la tecnica antalgica e i farmaci adoperati; la creazione di reti nazionali con strutture per la cura del dolore e le cure palliative e la loro integrazione con strutture sanitarie; formazione di personale medico altamente qualificato e semplificazione dell'iter per l'accesso ai medicinali richiesti.
Ambiti di applicazione della terapia:
Gli ambiti di applicazione della Terapia del dolore sono molteplici.
Si parla infatti di Terapia oncologica, che prevede l'utilizzo di farmaci come FANS, oppiacei deboli o forti, in base alla gravità della malattia. Essa prevede anche la presenza di Cure Palliative, in casi di persone allo stadio terminale, in modo da migliore il più possibile la loro sopravvivenza.
Tra gli ambiti di applicazione più comuni, si può parlare di Terapia del Dolore negli anziani. Essa può essere resa difficile dall'insorgenza di patologie come la demenza senile o patologie tipiche dell'età, che alterano l'equilibrio psico-fisico della persona, rendendo difficile la comunicazione e di conseguenza la diagnosi e la scelta della giusta cura.
I medici, spesso, durante le visite si affidano a una sigla, la cosiddetta "BODIES" (Behaviour, Often, Duration, Intensity, Effectiveness, Start-Stop), che racchiude tutti gli aspetti da tenere in considerazione quando si procede alla valutazione del dolore in un paziente anziano.
Inoltre, è presente nell'anziano anche un tipo di dolore indiretto, che si manifesta come una resistenza eccessiva alla somministrazione dei farmaci antidolorifici. Questo disturbo viene chiamato "oppiofobia" e, anche in tal caso, è fondamentale affidarsi a un team che esamini ogni aspetto del problema, per poter offrire una terapia globale di sostenimento e guarigione.
Esiste anche la Terapia del Dolore nel bambino. Nonostante le evidenze riportino come già a livello fetale si sviluppino tutti sistemi atti alla ricezione del dolore, dimostrando come non ci sia età per la sua percezione, questo ramo rimane ancora poco esplorato.
Fortunatamente, le conoscenze mediche in campo pediatrico e neonatali sono molto avanzate e consentono di poter offrire un giusto approccio antalgico a quasi tutti i casi che si presentano. Nei bambini, l'80% delle patologie responsabili di un ricovero ospedaliero sono accompagnate da dolore. Le Terapie del Dolore, di conseguenza sono applicabili in ogni caso di patologia, come per esempio: malattie infettive e traumi; cefalee e dolori addominali; patologie gravi e invalidanti come sviluppi tumorali, diabete, forme reumatologiche e cardiache o, anche, sindromi metaboliche dovute a forte obesità.
Tali cure possono essere applicate anche in presenza di dolori che accompagnano eventuali test diagnostici.
Il modo migliore per affrontare questo genere di Terapie del Dolore, è usare con i piccoli pazienti un approccio semplice ma diretto. Oltre alla giusta somministrazione farmacologica, occorrerà agire anche sulle terapie indirette, lavorando a livello psicologico, al fine di calmare gli stati di ansia e paura sia del paziente, sia dei familiari che lo assistono. Questi stati psicologici, spesso, accompagnano il dolore riferito, in alcuni casi accentuandolo e portandolo a livelli estremi.