La condroprotezione orale - dove siamo?

L'osteoartrosi (OA) è una delle principali cause di dolore muscolo scheletrico e disabilità in tutto il mondo. Attualmente, il trattamento si concentra principalmente sull'alleviare i sintomi della malattia piuttosto che modificare il decorso della malattia stessa. Da tempo però si studiano sostanze potenzialmente in grado di modificare l'equilibrio catabolico e anabolico dell'articolazione cioè in grado di rallentare la progressione del danno cartilagineo.

Evidenze scientifiche

Numerose sono le sostanze studiate per le loro potenziali proprietà "condroprotettive": glucosamina orale, condroitin solfato, antifiammatori non steroidei (FANS), acidi grassi polinsaturi, S-adenosilmetionina, frazioni insaponificabili di avocado e soia, metilsulfonilmetano, vitamine C, D ed E.

Una review indipendente apparsa nel 2014 sull’American Journal of Sports Medicine (1) ha raccolto solo studi randomizzati e controllati, mostrando che l'uso a lungo termine della glucosamina e di condroitin solfato può avere un piccolo ma significativo effetto sul rallentamento della progressione della malattia in pazienti con artrosi del ginocchio, sia dal punto di vista del rallentamento della riduzione dello spessore cartilagineo sia per quanto riguarda la riduzione del dolore. I FANS considerati (celecoxib, diclofenac e diacereina) non hanno mostrato differenze significative nella conservazione della cartilagine rispetto ai gruppi placebo. È importante sottolineare che l'uso corrente dei FANS è principalmente per il controllo dei sintomi di osteoartrosi e per i dolori articolari. Non vi sono tra le altre sostanze elencate (acidi grassi poliinsaturi, adenosilmetionina, metilsulfonilmetano, ecc.) evidenze di efficacia pari a quelle di glucosamina e condroitin solfato sulla capacità di conservazione della cartilagine.

Nello studio GAIT apparso poco più di 10 anni fa sul New England Journal of Medicine (2) si concludeva che la combinazione di glucosamina e condroitin solfato può essere efficace nei pazienti con dolore da moderato a severo legato a gonartrosi.

Ma la valutazione più idonea dell’attività dei condroprotettori orali può essere compiuta solamente sulle modificazioni strutturali e sulla progressione dell’artrosi in periodi di tempo medio/lunghi, evidenzianso così il valore dei trattamenti '' condroprotettivi '' piuttosto che come sostanze in grado di togliere il dolore. A seconda degli obiettivi e degli intervalli di tempo considerati le conclusioni possono variare sensibilmente.

Considerazioni

Nella pratica clinica quotidiana spesso ci si trova di fronte a una apparente scarsa efficacia delle sostanze ad azione condroprotettiva. Vanno però tenuti in considerazione tre aspetti fondamentali riguardanti la terapia condroprotettiva orale:

1. Qualsiasi sia la sostanza utilizzata deve essere somministrata alla dose farmacologicamente corretta pena un’assenza di efficacia (1).
2. L'efficacia che ci dobbiamo aspettare è piccola. La riduzione del sintomo dolore è stimata nell’ordine di un 20% circa dei sintomi (2). Questo rende ragione sia delle difficoltà nel vedere dei risultati nella routine quotidiana, sia del fatto che esistano pochi studi in grado di evidenziare questa differenza (devono avere importanti numerosità di pazienti e una durata nel tempo di almeno sei-dodici mesi).
3. Quanto è necessario aspettare prima di dichiarare fallimento? L’efficacia delle sostanze condroprotettive orali si evidenzia nell’arco di 3-6 mesi (2), mentre l’antinfiammatorio ha un’azione molto più rapida, dunque dobbiamo somministrare queste sostanze per un tempo congruo prima di poter dire che non funzionino.

A margine di questi aspetti fondamentali c’è poi un altro aspetto da tenere in considerazione: la co-presenza di dolore muscoloscheletrico di origine fibromialgica (3).

I meccanismi alla base degli stati di dolore cronico, tra cui vi è l'osteoartrosi, differiscono da quelli del dolore acuto. Negli stati di dolore cronico, il sistema nervoso centrale (SNC) svolge spesso un ruolo particolarmente importante. In molte persone con dolore cronico, il dolore può manifestarsi con una minima o nessuna evidenza di input nocicettivo in atto.

Numerose specialità mediche hanno applicato una vasta gamma di etichette a queste condizioni di dolore tra cui la fibromialgia, la sindrome dell'intestino irritabile e la cistite interstiziale per citarne solo alcuni. Questi stessi processi del sistema nervoso centrale possono aumentare o amplificare il dolore quando è in corso l'input nocicettivo, come in condizioni come l'osteoartrosi. Il segno distintivo di queste condizioni di dolore 'centrato' è un diffuso stato iperalgesico identificabile attraverso l'uso di test sperimentali corroborati da neuroimaging funzionale.

I sintomi caratteristici di queste condizioni centrali del dolore includono dolore multifocale, affaticamento, scarso sonno, disturbi della memoria e frequenti disturbi dell'umore e comorbilità umorali. In contrasto con gli stati di dolore acuto e periferico che sono sensibili ai farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e agli oppioidi, le condizioni centrali del dolore rispondono meglio agli agenti neuromodulatori del sistema nervoso centrale, come gli inibitori del reuptake della serotonina e norepinefrina (SNRI) e gli anticonvulsivanti.

Mentre l'osteoartrosi è generalmente considerata uno stato doloroso mediato dalla periferia, un sottogruppo di pazienti artrosici manifesta anche caratteristiche di dolore guidate dal sistema nervoso centrale. Pertanto, l'artrosi può anche essere pensata come uno stato di dolore "misto" e ciò richiede un approccio multidimensionale e personalizzato al trattamento.

Bibliografia

1. Gallagher B, Tjoumakaris FP, Harwood MI, Good RP, Ciccotti MG, Freedman KB. Chondroprotection and the prevention of osteoarthritis progression of the knee: a systematic review of treatment agents. Am J Sports Med. 2015 Mar;43(3):734-44. doi: 10.1177/0363546514533777.
2. Clegg DO, Reda DJ, Harris CL, Klein MA, O'Dell JR, Hooper MM, Bradley JD, Bingham CO 3rd, Weisman MH, Jackson CG, Lane NE, Cush JJ, Moreland LW, Schumacher HR Jr, Oddis CV, Wolfe F, Molitor JA, Yocum DE, Schnitzer TJ, Furst DE, Sawitzke AD, Shi H, Brandt KD, Moskowitz RW, Williams HJ. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N Engl J Med. 2006 Feb 23;354(8):795-808.
3. Clauw DJ, Hassett AL. The role of centralised pain in osteoarthritis. Clin Exp Rheumatol. 2017 Sep-Oct;35 Suppl 107(5):79-84. Epub 2017 Sep 29. Review.