Asma e reflusso gastroesofageo

Asma bronchiale

L’asma bronchiale (dal greco asthma, ossia “mancanza di respiro”) è una patologia molto frequente, viene stimato che interessi oltre 300 milioni di persone nel mondo, con differente prevalenza ed incidenza a seconda dei Paesi e popolazioni considerate. In Italia si stima una prevalenza media di asma che si attesta su valori del 6 % dell’intera popolazione (figura n.1).

Figura 1

L’asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree (da qui il termine bronchiale) caratterizzata, sotto il profilo biologico, da un’infiltrazione di cellule infiammatorie (mastociti, eosinofili, linfociti) mentre sotto il profilo clinico dalla presenza di episodi ricorrenti (crisi asmatiche) di respiro sibilante (o fischiante), respiro difficoltoso (dispnea), senso di costrizione al torace e tosse prevalentemente secca ed insistente (figura n.2).

Figura 2

Tali sintomi possono accentuarsi durante la notte e/o al mattino presto. Questa sintomatologia in genere si associa, sotto il profilo funzionale, ad un’ostruzione al passaggio dell’aria che nell’asma, in genere, risulta reversibile spontaneamente o dopo assunzione di specifica terapia farmacologica ed è associata ad un’esagerata risposta del sistema neuro-muscolare che controlla il calibro delle vie aeree (iperresponsività bronchiale). L’asma bronchiale può essere considerata una malattia “capricciosa” in quanto il suo esordio, decorso e risposta al trattamento possono essere estremamente variabili da soggetto a soggetto.

Una modificazione della sintomatologia si può verificare, inoltre, con il variare delle stagioni (tipica la ripresa dei sintomi nella stagione primaverile nell’asma allergico), con il variare dell’esposizione a fattori scatenanti (come ad esempio gli acari della polvere) o irritanti (fumo di sigaretta), intense emozioni, esercizio fisico, ingestione di particolari cibi o farmaci (es. aspirina) o persino senza un apparente causa. La storia naturale dell’asma bronchiale, già di per sè estremamente variabile, può essere ulteriormente condizionata dalla presenza di altre patologie (definite comorbidità).

Le più frequenti comorbidità che possono condizionare il decorso dell’asma sono rappresentate dalla rinite, sinusite, patologie psichiatriche, sindrome delle apnee ostruttive durante il sonno, bronco pneumopatia cronica ostruttiva, infezione da Aspergillus e reflusso gastro-esofageo. Il mancato riconoscimento e trattamento di queste comorbidità può comportare un mancato controllo dell’asma anche durante un trattamento antiasmatico corretto.

Reflusso gastro-esofageo

Il reflusso gastro-esofageo (GE) può essere definito come una condizione che si realizza quando il contenuto acido dello stomaco refluisce nell’esofago causando sintomi e/o complicanze (figura n.3).

Figura 3

Bruciore retrosternale (pirosi), dolore epigastrico, rigurgito e percezione della risalita di materiale acido lungo l'esofago sono i sintomi tipici della malattia. La diagnosi di malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) si formula quando tali sintomi creano problemi al paziente. I sintomi del reflusso GE vengono accentuati durante la notte e sono legati alla posizione supina che facilita la risalita del materiale gastrico nell’esofago. Anche l’esercizio fisico può facilitare la comparsa dei sintomi legati al reflusso GE ed in questo caso molta attenzione va posta nel porre una diagnosi differenziale con affezioni di origine cardio-vascolare. Anche la tosse cronica associata o meno a laringite cronica possono essere sintomi correlati al reflusso GE.

La diagnosi di certezza di MRGE può essere fatta mediante determinazione del valore del pH a livello esofageo. La risalita di materiale acido gastrico a livello dell’esofago determina infatti un abbassamento del pH. Mediante il posizionamento di un sondino a livello esofageo (pH metria) è possibile quantificare il numero e la durata degli eventi di risalita di materiale gastrico ponendo quindi anche un indice di severità della malattia.

La esofago-gastro-duodenoscopia consente di valutare i danni a carico della mucosa esofagea (esofagite erosiva) da parte del materiale acido gastrico e valutare la continenza dello sfintere esofageo inferiore e l’eventuale presenza di ernia jatale che favorisce il reflusso gastrico nello stomaco. Anche la visualizzazione endoscopica delle prime vie aeree (rinofibrolaringoscopia) consente di evidenziare segni indiretti di reflusso quali segni di infiammazione cronica delle prime vie aeree.

Correlazioni tra asma bronchiale e reflusso gastro-esofageo

L’asma bronchiale ed il reflusso GE sono frequentemente associati e condividono molti aspetti come la maggiore facilità di insorgenza dei sintomi nelle ore dedicate al sonno o durante esercizio fisico e la tosse cronica a carattere irritativo. Sotto il profilo epidemiologico viene stimato che la prevalenza di reflusso GE in pazienti adulti asmatici possa raggiungere valori del 60% mentre in età pediatrica i valori di prevalenza risultano pari a 22,8%. Inoltre i sintomi da reflusso diventano più frequenti nei pazienti con asma severo. In uno studio italiano è stato dimostrato che il 30% dei pazienti con asma lieve manifesta sintomi legati al reflusso GE, il 46% di quelli con asma moderato ed il 70% dei pazienti con asma severo. Inoltre comparando i pazienti con reflusso GE con quelli senza questa malattia il rischio di sviluppare asma è nettamente superiore nei primi.

La natura dell’associazione asma e reflusso GE è stata studiata per molto tempo ed ancora oggi non è possibile dare una risposta definita, sia in termini di temporalità di insorgenza (comparsa prima del reflusso o dell’asma), sia sull’evoluzione di questa associazione. È certo che il reflusso GE peggiora i sintomi dell’asma e può essere considerato un fattore aggravante la stessa malattia e questo avviene tramite una stimolazione nervosa vagale con attivazione di riflessi esofago-bronchiali. È noto anche che l’asma, soprattutto nella sua forma severa, può facilitare l’insorgenza del reflusso GE in quanto i fenomeni di broncospasmo tipici delle crisi asmatiche aumentano lo sforzo respiratorio che determina aumento del gradiente pressorio tra addome e torace facilitando il reflusso stesso.   Inoltre alcuni farmaci utilizzati per il trattamento dell’asma refrattario come la teofillina e i suoi derivati (inibitori delle fosfodiesterasi) possono indurre reflusso GE determinando un rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore. Anche gli inibitori delle fosfodiesterasi (sildenafil e vardenafil) utilizzati per l’impotenza possono favorire la comparsa e persistenza del reflusso GE.

Quindi in definitiva la contemporanea presenza di asma bronchiale e reflusso GE innesca dei circoli viziosi che possono portare ad un peggioramento di entrambe le malattie. Spesso sono gli stessi pazienti a non conoscere e comprendere le connessioni esistenti tra le due patologie e quindi non essere consapevoli che il controllo della loro asma passa dal controllo del loro reflusso GE.

Consigli terapeutici

Le principali linee guida raccomandano che il reflusso GE vada precocemente riconosciuto e trattato in particolare nei pazienti affetti da asma bronchiale. Le principali raccomandazioni possono essere riassunte un quattro punti (figura n.4-5):

• Evitare cibi difficili da digerire, fritture, caffè ed alcolici
• Evitare di bere e mangiare nelle tre ore precedenti al sonno
• Alzare la testata del letto di 15-20 cm (possibilità di utilizzo di specifici cunei di gommapiuma da posizionare sotto il materasso e definiti appunto antireflusso)
• Utilizzare, dopo consulto e prescrizione medica, uno specifico trattamento farmacologico se i precedenti consigli non hanno portato ad una modifica della sintomatologia

Figura 4

Figura 5

 I farmaci utilizzati per il trattamento del reflusso GE possono essere raggruppati in cinque categorie maggiori. I più comuni sono gli inibitori di pompa protonica (omeprazolo, lansoprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo) che riducono la produzione di acido gastrico a livello dello stomaco. I pro-cinetici sono un’altra categoria di farmaci (metoclopramide) che aumentano il tono dello sfintere esofageo inferiore ostacolando quindi il reflusso GE e facilitando lo svuotamento gastrico. I farmaci bloccanti i recettori H2 (cimetidina e ranitidina) sono farmaci che riducono la secrezione acida dello stomaco bloccando il rilascio di istamina. L’ultima categoria di farmaci è rappresentata da molecole alcaline che riescono a neutralizzare l’ambiente acido dello stomaco (combinazione di sali di magnesio, calcio, alluminio e bicarbonato). Il controllo del reflusso GE sia attraverso un miglioramento della dieta che farmacologico conduce ad un miglioramento del controllo dell’asma anche se evidenze scientifiche in questo ambito sono in continuo divenire e studi specifici su larga scala risultano fortemente auspicabili.

Conclusioni

L’asma bronchiale ed il reflusso GE sono due patologie frequentemente associate e con strette interconnessioni sotto il profilo biologico, clinico, sintomatologico e prognostico. Spesso un’asma bronchiale non adeguatamente controllata nonostante un trattamento farmacologico specifico sottende un reflusso GE non riconosciuto.  Il riconoscimento mediante un approccio diagnostico mirato ed un tempestivo trattamento di natura comportamentale, dietetica ed eventualmente farmacologica consente un miglior controllo dell’asma bronchiale.

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