Perché è necessario curare l’asma?

Con 300 milioni di persone affette in tutto il mondo l'asma bronchiale è ancora oggi una delle malattie ad andamento cronico più diffuse.

In Italia, I dati più recenti, riportano come l'asma coinvolga circa il 6 % della popolazione, con prevalenza in crescita sia nei bambini che negli adulti e conseguente significativo impatto economico sulle famiglie e sulla società.

Oggi dell'asma sappiamo molto: ne sono stati chiariti I meccanismi genetici e fisiopatologici di base, se ne conoscono I fattori predisponenti e scatenanti ed è ben configurato l'andamento della storia naturale della malattia.

D'altro canto sono anche disponibili numerosi farmaci efficaci nel controllo della malattia e farmaci altrettanto utili nel gestire i sintomi e le fasi acute di riattivazione dell'asma.
Nonostante questo, nel mondo ed anche in Italia si continua a morire per asma. Dati recenti riportati da Federasma stimano le morti per asma nell'ultimo anno intorno ai 100 casi.  

Ma queste cifre diventano ancor più drammatiche se si pensa agli accessi in pronto soccorso o ai ricoveri in ambiente specialistico per riacutizzazione grave d'asma.
Cerchiamo quindi di capire quali sono ancora oggi le principali difficoltà nel curare la malattia ed evitarne così le sue principali complicanze.

Ma cos'è l'asma?

Le line guida GINA definiscono l'asma una malattia ad andamento cronico, generalmente caratterizzata da infiammazione delle vie aeree, estremamente eterogenea sia come caratteristiche di malattia fra soggetti diversi che per il diverso comportamento che la malattia può assumere in uno stesso paziente nel suo naturale decorso nel tempo.  

La definizione racchiude alcune delle principali criticità che concorrono al mancato raggiungimento dell'obiettivo principe nella gestione del paziente asmatico ovvero curare l'asma per garantire una buona qualità di vita senza che l'asma possa condizionare alcun aspetto del vivere quotidiano.

In primis la definizione dice che l'asma è una malattia cronica; spesso è proprio il concetto di “cronicità” che il paziente rifiuta o fa fatica ad accettare con conseguente negazione della malattia, sfiducia nelle possibilità terapeutiche, e quindi la rinuncia ad un trattamento adeguato, sia in termini di tipologia di farmaci che di continuità di trattamento.

La predisposizione genetica, I fattori allergici ed irritativi dell'ambiente sono gli effettori principali responsabili dell'inizio di una malattia che può riguardare soggetti di tutte le età, dal bambino, all'adulto fino all'anziano. L'asma nel tempo, pur assumendo carattere di cronicità, può variare ampliamente in termini di severità e controllo dei sintomi in ragione di fattori individuali, ambientali, appropriatezza ed aderenza delle terapie prescritte.

Chi riceve quindi una diagnosi di asma dovrebbe essere informato il maniera chiara ed esaustiva sull'andamento cronico della malattia ed istruito a gestirla nel tempo in modo consapevole, seguendo con regolarità e precisione le cure prescritte e programmando rivalutazioni periodiche con visita e spirometria. Solo un soggetto informato e consapevole potrà affrontare la malattia nel modo corretto.

Nonostante questa premessa, ancora oggi, nella vita reale, il malato d'asma identifica la malattia con i sintomi respiratori. E' frequente che il paziente dica: “ho l'asma se mi affatico” oppure “ho l'asma se rido tanto”, “ho l'asma quando piove o è umido” e la soluzione spesso viene di conseguenza: “basta prendere l'ascensore oppure ridere meno”.

Se ci soffermiamo su questi esempi comprendiamo facilmente come il paziente asmatico tenda a rimodulare abitudini e comportamenti in base a sintomi che considera come una manifestazione episodica e controllabile e non l'espressione clinica di una malattia sottostante.

Di fatto, la presenza di sintomi respiratori scatenati da fattori irritativi o stimoli aspecifici ed emozionali (lo sforzo, gli odori intensi, li fumo di sigaretta, l'umidità, la risata, l'ansia  etc) è la caratteristica clinica peculiare di questa malattia ed è la conseguenza del processo infiammatorio cronico dei bronchi del malato d'asma.

Il bronco infiammato è reattivo e risponde a sollecitazioni esterne con una riduzione variabile del suo calibro e quindi dell'aria che il soggetto può espirare, determinando così i sintomi tipici: il respiro sibilante (o fischio nel respiro), la tosse, il senso di oppressione toracica e l'affanno.

I sintomi asmatici non sono quindi un semplice indicatore della presenza di asma ma espressione del mancato controllo della malattia infiammatoria cronica sottostante.

Il traguardo deve essere quindi curare la malattia, ovvero l'infiammazione per prevenire il sintomo. Questo si realizza mediante un approccio terapeutico a step che parte dall'introduzione di farmaci “controller“ ovvero corticosteroidi assunti per via inalatoria associati successivamente a broncodilatatori a lunga durata d'azione.

Seppure sia diffusamente noto come non curare l'asma o curare l'asma con terapie non inappropriate come i soli farmaci broncodilatatori, porti ad un aumento dell'incidenza delle riacutizzazioni severe e delle morti per asma, nella vita reale la risposta dei pazienti alla prescrizione della terapia iniziale per l'asma è estremamente variabile e la mancata aderenza al trattamento può oscillare dal 6 al 44 % delle prescrizioni.

La volontà di curare il sintomo e non la malattia è alla base di un utilizzo eccessivo ed inappropriato di farmaci broncodilatatori a breve durata d'azione (es. salbutamolo) che hanno l'effetto rapido di ottenere una dilatazione del calibro bronchiale con sollievo repentino dei sintomi ma che non permettono di curare la malattia di base.

Ed infatti l'uso eccessivo di salbutamolo si associa in letteratura ad aumento delle riacutizzazioni gravi per asma, ricoveri ospedalieri e morti per asma.

Sia le line guida Gina che questionari standardizzati di auto-somministrazione come l'ACT (Asthma Control Test) o ACQ (Asthma Control Questionnaire) considerano la frequenza di utilizzo del salbutamolo come indicatore di mancato controllo dell'asma.

E' quindi fondamentale che il medico rivaluti periodicamente il livello di controllo di malattia e che istruisca il paziente a farlo, ad esempio proponendo la periodica compilazione del questionario ACT tranquillamente a domicilio. Il questionario è facilmente visualizzabile su internet o scaricabile come App sul proprio smartphone.

Numerose evidenze concordano nell'associare l'asma non controllato ad una maggior perdita di giorni lavorativi o di scuola, ad un maggior ricorso a visite mediche e quindi una maggiore spesa sanitaria.

E' singolare notare come alcuni studi rivelino che fino al 45% dei pazienti che si consideravano controllati per l'asma non lo risultino quando valutati secondo line guida Gina. Uno studio tutto italiano ha permesso di rilevare come ben il 30% dei pazienti che si rivolgevano al medico di famiglia per il semplice rinnovo della cura presentavano un asma non controllato valutato tramite somministrazione di questionario ACT.

Queste osservazioni chiariscano come vi siano alcuni soggetti asmatici che non sono in grado di percepire adeguatamente il livello di gravità della loro malattia. Si definisce “scarso percettore” quel paziente in cui si osserva una sproporzione fra le valutazioni oggettive del grado di attività e severità di malattia ed i sintomi che egli stesso riferisce.

Si tratta quindi del paziente a maggior rischio clinico poichè, non riconoscendo beneficio soggettivo dalle terapie, tende con facilità ad abbandonare le cure prescritte e non è in grado di riconoscere un peggioramento clinico se non quando si tratti di un evento grave.

Ma il cattivo controllo dell'asma ed il rischio di riacutizzazioni anche gravi non sono l'unica conseguenza di un asma mal curata. Le line guida parlano di “rischio futuro” intendendo non solamente la probabilità di eventi acuti ma anche il deterioramento lento e graduale che la funzione polmonare del paziente asmatico può subire nel tempo.

Con rimodellamento delle vie aeree si intende quella modificazione anatomopatologica di ispessimento della struttura del bronco che può interessare tutto l'albero respiratorio dalle vie prossimali a quelle più distali e può verificarsi in ogni paziente asmatico indipendentemente dalla presenza dell'aspetto allergico. L'ispessimento della parete bronchiale per i fenomeni di rimodellamento e la conseguente riduzione del calibro delle vie aeree, determina da un lato una riduzione non più reversibile dell'aria che il soggetto può espirare e dall'altro una esagerata risposta bronchiale a stimoli broncocostrittori per pure ragioni geometriche.

Ad oggi non è stato ancora definitivamente chiarito quali siano i soggetti che potrebbero sviluppare nel tempo ostruzione polmonare non reversibile; alcuni studi mostrano come un rimodellamento delle vie aeree possa essere presente nei bambini asmatici già dall'età di 3-4 anni.

Ad ogni modo numerose evidenze indicano come la terapia regolare ed in particolare i corticosteroidi  inalatori, possano modificare alcuni parametri morfologici suggestivi di rimodellamento, e ridurre il declino nel tempo della funzione polmonare attraverso la prevenzione delle riacutizzazioni .

Da ultimo è necessario sottolineare come le forme di asma più gravi e di più lunga durata possono associarsi ad altre malattie polmonari come le bronchiectasie-non fibrosi cistica. Il livello di infiammazione cronica polmonare e i frequenti episodi bronchitici cui può andare incontro un soggetto asmatico non correttamente curato potrebbero concorrere a determinare nel tempo queste alterazioni strutturali della parete bronchiale, note come bronchiectasie, che a loro volta contribuiscono a peggiorare il quadro dei sintomi respiratori e costituiscono un importante rischio aggiuntivo per riacutizzazioni infettive e progressivo declino della funzione polmonare.

Ricordiamo infine, come indipendentemente dalla presenza di bronchiectasie, il soggetto con asma non controllato presenti un rischio maggiore di contrarre un episodio infettivo bronco-pneumonico.

A concludere vorrei sottolineare un concetto estremamente importante che riguarda un paziente asmatico ancor più “fragile e delicato”, ovvero la donna con asma durante la gravidanza.

Il timore di assumere qualcosa che possa nuocere al proprio bimbo è una sensazione che accompagna la mamma fin dal primo giorno del concepimento. E' un'esigenza innata di protezione che porta la donna in gravidanza a modificare comportamenti e abitudini, a far attenzione a cosa mangia, cosa beve e soprattutto a quali farmaci prende.  Studi di letteratura mostrano come l'aderenza ai farmaci antiasmatici cali sensibilmente durante il primo trimestre di gravidanza.

Per quanto sia semplice comprendere come nessun farmaco possa essere testato durante la gravidanza gli studi osservazionali disponibili rivelano che le terapie inalatorie assunte per curare l'asma sono sostanzialmente innocue, non determinando rischio aggiuntivo di pre-eclampsia, parto pretermine, malformazioni congenite o complicanze perinatali.  Al contrario, un asma non controllato, può determinare serie conseguenze respiratorie con ipossia materna e fetale e complicazioni gravi per la gravidanza e per il feto.

Tutte queste osservazioni portano a comprendere quanto eterogena e complessa possa essere l'asma bronchiale; come soggetti differenti possano percepire in maniera estremamente personale e soggettiva la malattia, e come questo possa avere risvolti pratici non solo in termini di salute ma anche di qualità della vita e costi di spesa sanitaria.

Per queste sue caratteristiche l'asma non può essere affrontata in modo standardizzato ma presuppone un rapporto dinamico medico-paziente, con un medico costantemente impegnato nell'informare il paziente riguardo la sua malattia, nell'educarlo alla gestione delle terapie e delle eventuali variazioni cliniche che la sua asma potrebbe subire nel tempo.

Vogliamo ottenere quindi un paziente consapevole ed informato, che sappia comprendere la natura e la complessità della sua asma, conosca il significato e l'utilità delle terapie che gli vengono prescritte in modo da poter affrontare piccoli cambiamenti della malattia sapendo quando rivolgersi al medico per eventi di maggior gravità (vedi tabella riassuntiva).

Come per tutte le malattie croniche l'obiettivo rimane curare l'asma per una buona qualità di vita.

Bibliografia

1. Global strategy for asthma management and prevention. Update 2015. Available from: www.ginasthma.org
2. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV et al. Long-acting beta2-agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled corticosteroids in patients with persistent asthma: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285: 2583–93.
3. C.R. Meier and H. Jick. Drug use and pulmonary death rates in increasingly symptomatic asthma patients in the UK. Thorax. 1997 Jul; 52(7): 612–617
4. Nelson HS, Weiss ST, Bleecker ER et al. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: a comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest 2006; 129: 15–26. Lazarus SC, Boushey HA, Fahy JV et al. Long-acting beta2- agonist monotherapy vs continued therapy with inhaled
5. O'Byrne PM, Pedersen S, Lamm CJ, et al., Start Investigators Group, Severe exacerbations and decline in lung function in asthma. Am J Respir Crit Care Med. 2009 Jan 1;179(1):19-24
6. Lange PScharling HUlrik CSVestbo J Inhaled corticosteroids and decline of lung function in community residents with asthma Thorax. 2006 Feb;61(2):100-4.
7. Dijkstra A1, Vonk JM, Jongepier H, Koppelman GH, Schouten JP, ten Hacken NH, Timens W, Postma DS Lung function decline in asthma: association with inhaled corticosteroids, smoking and sex. Thorax. 2006 Feb;61(2):105-10.
8. Bateman ED1, Bousquet J, Keech ML, Busse WW, Clark TJ, Pedersen SE The correlation between asthma control and health status: the GOAL study. Eur Respir J. 2007 Jan;29(1):56-6
9. Weatherall M, Wijesinghe M, Perrin K, Harwood M, Beasley R. Meta-analysis of the risk of mortality with salmeterol and the effect of concomitant inhaled corticosteroid therapy. Thorax. 2010;65(1):39–43.Gullach AJ, Risgaard B, Lynge TH, Jabbari R, Glinge C, Haunsø, Backer, Winkel BG, Tfelt-Hans Sudden death in young persons with uncontrolled asthma--a nationwide cohort study in Denmark. BMC Pulm Med. 2015 Apr 14;15:35
10. Dima AL, Hernandez G, Cunillera O et al.; ASTRO-LAB Group. Asthma inhaler adherence determinants in adults: systematic review of observational data. Eur Respir J 2015 Apr;45(4):994-10
11. Price D, Fletcher M, van der Molen T. Asthma control and management in 8,000 European patients: the REcognise Asthma and LInk to Symptoms and Experience (REALISE) survey. NPJ Prim Care Respir Med 2014 Jun 12;24:14009
12. Germano Bettoncelli, Maria Sandra Magnoni, Roberta Tosatto, Maurizio Roncolato, Dino Micheli, Lorenza Melosini, Pierluigi Paggiaro. Il controllo dell'asma nei pazienti afferenti allo studio del medico di medicina generale. Lo studio ACTIS
13. Ward C, Walters H, Airway wall remodelling: the influence of corticosteroids. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2005 Feb;5(1):43-8
14. Wang L, McParland BE, Pare PD, The functional consequences of structural changes in the airways: implications for airway hyperresponsiveness in asthma. Chest 2003;123 (3 Suppl):356S- 62S
15. Oguzulgen IK, Kervan F, Ozis T, Turktas H. The impact of bronchiectasis in clinical presentation of asthma. Southern Medical Journal. 2007;100(5):468–471.
16. Oguzulgen IK, Kervan F, Ozis T, Turktas H. The impact of bronchiectasis in clinical presentation of asthma. Southern Medical Journal. 2007;100(5):468–471.
17. Luján M1, Gallardo X, Amengual MJ, Bosque M, Mirapeix RM, Domingo C. Prevalence of bronchiectasis in asthma according to oral steroid requirement: influence of immunoglobulin levels. Biomed Res Int. 2013;
18. Namazy JA1, Chambers C, Schatz M. Safety of therapeutic options for treating asthma in pregnancy. Expert Opin Drug Saf. 2014 Dec;13(12):1613-21.
19. Enriquez R, Wu P, Griffin MR, et al.Cessation of asthma medication in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006;195(1):149-53
20. Torres A, Blasi F, Dartois N, Akova M. Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease.Thorax. 2015 Oct;70(10):984
21. Namazy J, Murphy V, Powell H, et al. Effects of asthma severity,exacerbation and oral corticosteroids on perinatal outcomes. Eur Respir J 2013;41(5):1082-90