L'immunoterapia specifica (o vaccino)

Cos'è l'immunoterapia specifica?

L’immunoterapia allergene-specifica (ITS), chiamata comunemente vaccino, è una terapia indicata nell’asma, nella rinite allergica da allergeni inalatori e nella allergia al veleno di imenotteri (ape, vespa, calabrone...). Consiste nella somministrazione di dosi crescenti di allergene cui il soggetto è sensibilizzato, fino a giungere ad una dose massima tollerata, detta di mantenimento, che viene somministrata a intervalli regolari. Tale trattamento è noto dall`inizio del secolo scorso, ma solo nell’ultimo ventennio è stata oggetto di numerosi studi scientifici al fine di validarne efficacia e sicurezza.

Come viene somministrata l'immunoterapia?

L’ITS è stata per lunghi anni somministrata per via iniettiva (SCIT), ma la comparsa di relativamente frequenti effetti collaterali indesiderati ha spinto alla ricerca volta ad identificare possibili vie di somministrazione alternative, soprattutto a fini di sicurezza.

L'immunoterapia per via sublinguale (SLIT) si è dimostrata fin dall’inizio di particolare maneggevolezza, priva di effetti collaterali sistemici rilevanti, di facile assunzione e non dolorosa, ed è apparsa come un mezzo ideale per ridurre i sintomi e prevenire l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni. Parallelamente all’aumentato impiego soprattutto in Europa occidentale, si sono intensificati gli studi per valutarne scientificamente l’efficacia, la sicurezza e i meccanismi d’azione, in particolare riguardo le modificazioni immunologiche nell’organo bersaglio.

L’età minima per iniziare l’immunoterapia per allergeni inalanti in campo pediatrico non è stata ancora stabilita in maniera definitiva perché fino a pochi anni orsono svariati position paper scoraggiavano il suo inizio al di sotto dei 5 anni di età.

Nella revisione 2010 il documento dell’Organizzazione Mondiale della Sanità Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma (ARIA) stabilisce che il trattamento immunoterapico, anche nella somministrazione sublinguale, dovrebbe essere iniziato precocemente, ma l’età minima per l’inizio del trattamento non viene specificata [1]. Ormai da oltre 10 anni successivi studi hanno indicato che l’ITS precoce può prevenire l’insorgenza di nuove sensibilizzazioni [2]. Molta attenzione è stata posta anche sulla possibilità di prevenire l’evoluzione della allergopatia respiratoria dalla rinite all’asma, e sia la SCIT che la SLIT sembrano possedere questa capacità in bambini con rinocongiuntivite da allergeni stagionali [3].

Per approfondire:Complicanze della rinite allergica

Immunoterapia sublinguale: aspetti pratici

L’immunoterapia sublinguale (SLIT) è attualmente disponibile in commercio in Europa sotto forma di compresse, gocce o flaconcini monodose, a seconda del produttore, ma tutti gli estratti in uso sono standardizzati e di elevata qualità.

Quando e come assumere l'immunoterapia?

A differenza della sottocutanea, la SLIT e autogestita dal paziente che la può assumere al proprio domicilio. La SLIT si somministra solitamente a digiuno, mettendo sotto la lingua la dose di vaccino, tenendovela per 1-2 minuti e poi deglutendola.

Cosi come per la SCIT, si comincia con una fase di induzione, in cui la quantita di allergene viene gradualmente aumentata fino a raggiungere un dosaggio massimo nella fase di mantenimento. Lo schema di induzione varia da produttore a produttore e puo durare da pochi giorni a circa un mese, anche se la tendenza attuale è di eliminarla perché non indispensabile visto l’ottimo profilo di sicurezza e la grande tollerabilità. Così pure, la dose di mantenimento può essere assunta giornalmente o con schemi variabili.

Quanto dura il trattamento?

Non esistendo biomarkers di efficacia, la valutazione è essenzialmente clinica e di conseguenza la durata del trattamento è stabilita sulla base dell’esperienza clinica e in accordo con le linee guida internazionali, che raccomandano sia per la via iniettiva che per quella sublinguale una durata ottimale compresa tra 3 e 5 anni perché sembra poi garantire un prolungato effetto dopo la sospensione (effetto carry-over), ma se dopo due anni non si osserva alcun beneficio è opportuno sospendere e rivalutare il paziente.

Come funziona l'immunoterapia?

L'immunoterapia specifica non è un farmaco in senso stretto e non ha azioni dirette come il blocco di recettori o di enzimi che sintetizzano mediatori, anche se recentemente alcuni prodotti sono stati registrati proprio come farmaco-terapia dall'EMA, al momento solo per le graminacee, a riconoscerne ormai la grande efficacia [4].

Nel dettaglio, essa agisce sul sistema immunitario nelle fasi molto precoci della risposta all’allergene e ristabilisce in parte quell’equilibrio immunologico alterato nel soggetto atopico e proprio grazie a questa azione immunomodulante, non sostituisce i farmaci ma si affianca a essi.

È altresì importante ribadire che l’immunoterapia non andrebbe considerata come l’ultima spiaggia solo dopo il fallimento dei farmaci, ma anzi dovrebbe essere utilizzata nelle fasi precoci di malattia, quando non si siano ancora creati danni irreversibili come ad esempio il rimodellamento bronchiale dell’asma.

Indicazioni e controindicazioni

L’ITS è indicata per quei pazienti con una allergia ai pollini documentata da test allergologici quali il prick-test ed il RAST (Tabella 1).

Lo specialista valuta ogni caso singolarmente, considerando gravità e stagionalità dei sintomi, efficacia dei farmaci ed esigenze del singolo individuo, poiché un soggetto giovane che pratica sport o chiunque svolga attività all'aperto può essere un candidato ideale per un vaccino per polline.

In ambito pediatrico è importante sottolineare che vari studi hanno dimostrato che l'immunoterapia effettuata precocemente, cioè nelle fasi iniziali della malattia, può modificare l’evoluzione naturale dell’allergia, soprattutto l'evoluzione da rinite ad asma, avendo quindi un effetto non solo curativo, ma anche preventivo.

Per chi non è indicata l'immunoterapia?

L'ITS non è indicata in caso di sensibilizzazioni allergiche asintomatiche (positività dei tests allergometrici senza una corrispondente sintomatologia clinica), in caso di sintomi lievi o comunque controllati in modo soddisfacente con gli altri interventi, in caso di asma bronchiale di tipo persistente in atto, non adeguatamente stabilizzato con i farmaci, in caso di concomitanti malattie dell’apparato immunitario o altre malattie sistemiche in atto.

Fino a qualche anno fa era comune ritenere una controindicazione la presenza di molteplici sensibilizzazioni verso pollini ed altri aeroallergeni. Diversi studi clinici [5] hanno dimostrato invece che è possibile selezionare l’allergene clinicamente più rilevante e circoscrivere ad esso l’immunoterapia, continuando a trattare le altre allergie con i farmaci e con la prevenzione ambientale.

I pazienti allergici ai pollini presentano spesso la sindrome orale allergica (prurito e gonfiore a lingua, labbra, cavo orale e gola) dopo ingestione di alcuni frutti o verdure fresche (kiwi, ananas, mela, melone, albicocca, pesca, pomodoro...) dovuta alla presenza di proteine simili nei pollini e negli alimenti vegetali, denominate profiline. In qualche caso l’ITS riduce anche la sintomatologia orale, ma questo effetto è incostante e non prevedibile.

L'immunoterapia agisce su tutti i pazienti?

Quando le indicazioni per una corretta prescrizione e selezione del paziente vengono rispettate l’immunoterapia agisce nella maggior parte dei casi, anche se una quota di soggetti attorno al 20-30% può non rispondere in modo adeguato.

Come già detto in precedenza l’effetto clinico si manifesta entro i primi 2 anni di trattamento e se questo non si verifica è corretto sospendere il trattamento.

Efficacia e sicurezza

L’efficacia della ITS nel ridurre i sintomi e il consumo di farmaci sintomatici è ad oggi ampiamente provata da oltre 40 studi in doppio cieco randomizzati e controllati con placebo [6,7]. I risultati positivi degli studi via via pubblicati hanno fatto sì che la SLIT venisse inclusa anche in documenti Ufficiali che venivano elaborati da Società Scientifiche e da Organizzazioni internazionali.

La letteratura scientifica è molto vasta e vi sono numerosi lavori pubblicati sulle più importanti riviste mediche internazionali che ne hanno chiaramente documentato l’efficacia, e molti organi e società scientifiche hanno recepito le indicazioni, quali ad esempio il Position Paper della European Academy of Allergy and Clinical Immunology (EAACI), il documento ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma), sotto l’egida dell’Organizzazione Mondiale della Sanità [1].

Per quanto riguarda l'immunoterapia sublinguale, nella metanalisi della Cochrane Library [8] gli autori sottolineano che il profilo di sicurezza ne conferma la potenzialità per il trattamento dei pazienti tramite autosomministrazione, modalità sempre più diffusa. Anche per quanto riguarda l'asma, sempre la metanalisi Cochrane [9] conferma l'efficacia della SCIT, con una raccomandazione di maggiore attenzione al relativamente più alto rischio di effetti avversi sistemici.

Va specificato che questo trattamento non può essere iniziato durante la stagione pollinica ma va programmato in anticipo, solitamente in autunno/inverno, eccetto nel caso degli allergeni perenni come gli acari della polvere.

Quali sono gli effetti collaterali dell'immunoterapia?

La SCIT (via sottocutanea) presenta gli effetti collaterali più rilevanti e relativamente frequenti. Le reazioni indesiderate possono essere in sede di iniezione, come arrossamenti pruriginosi, o sistemiche. Queste possono interessare la cute (orticaria/angioedema), l’apparato respiratorio (rinite, laringospasmo, broncospasmo), in rarissimi casi si può verificare lo shock anafilattico anche se generalmente tali reazioni insorgono entro pochi minuti dall’iniezione (Tabella 2). Al momento attuale le reazioni fatali sono stimate come inferiori ad un 1 caso ogni 2,5 milioni di iniezioni [1].

Va ricordato come il profilo di sicurezza della SLIT (via sublinguale) sia più favorevole, perché sono segnalati ad oggi solo 12 casi di reazioni sistemiche, di cui nessuna mortale, mentre la maggior parte degli eventi avversi sono rappresentati solo da prurito al cavo orale.

Meno frequentemente si possono manifestare sintomi oculorinitici, gastroenterici (lieve algia addominale), cutanei (orticaria) per cui grazie alla elevata sicurezza è possibile la gestione a domicilio anche se rimane fondamentale che i pazienti vengano informati in maniera completa sulle modalità di somministrazione e seguiti con visite periodiche (Tabella 2).

Conclusioni e tabelle riepilogative

Per concludere, abbiamo visto come l''ITS ad oggi sia l'unica terapia in grado di curare l’allergia e modificarne la storia clinica, riducendo il rischio di evoluzione della rinite verso l'asma e lo sviluppo di nuove sensibilizzazioni.

Il profilo di sicurezza, soprattutto dopo l'introduzione della forma sublinguale, è ottimale ed esclude in modo quasi assoluto possibili reazioni avverse realmente pericolose. Rimane fondamentale per garantirne l'efficacia che i pazienti vengano correttamente selezionati ed informati su scopi, tempi e costi in modo da garantirne una ottimale collaborazione ed aderenza alla terapia.

Tuttavia è da rimarcare che l’autogestione della terapia non significa abbandono del paziente a se stesso, ma esso deve continuare ad essere seguito regolarmente fino a raggiungere i risultati migliori.

Tabella 1

 

Data pubblicazione: 07 maggio 2015