Update in obesità pediatrica

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ha definito l'epidemia dell'obesità come “una delle maggiori sfide per la salute pubblica del XXI secolo”. La popolazione obesa mondiale, negli ultimi 40 anni, ha toccato cifre superiori ai 300 milioni ed il numero di bambini e adolescenti obesi (tra i 5 e 19 anni) è aumentato di 10 volte.

In Italia, secondo l'ultimo rilevamento di Okkio 2016 i bambini in sovrappeso sono il 21,3% ed i bambini obesi il 9,3%, con prevalenze più alte nelle regioni del Sud e del centro. L'obesità è una malattia multifattoriale ed è, per definizione, il risultato di uno squilibrio energetico a lungo termine tra l'introito e la spesa energetica.

Questa semplice affermazione ignora però gli innumerevoli fattori che contribuiscono e/o predispongono a questo squilibrio. Per questo motivo è importante improntare, innanzitutto, un intervento preventivo da attuare su tutti i fattori causali per modificare tutti quei determinanti ambientali e sociali.

In un quadro cosi stimolante si inserisce la sfida del pediatra e degli operatori sanitari che hanno la responsabilità e il dovere di mettere in pratica tutte le tutele, affinché le nuove generazioni di bambini siano sempre meno esposte al rischio di essere bambini e, molto probabilmente, adulti obesi.

Le prime epoche della vita, compresa quella prenatale, condizionano l'esistenza biologica dell'individuo. In questa fase, l'interazione tra genetica e ambiente svolge un ruolo cruciale nel determinismo di numerose malattie croniche, tra cui anche l'obesità infantile. A tal proposito la comunità scientifica ha polarizzato l'attenzione sui fatidici primi 1000 giorni di vita, interpretati come finestra di opportunità per garantirsi obiettivi precisi come benessere, crescita, sviluppo, apprendimento,ecc.

La predisposizione all'obesità può essere collegata a fattori epigenetici - ossia ad alterazioni che influenzano l'espressione genica senza che sia cambiata la sequenza del DNA - che vengono trasmessi da genitori sovrappeso/obesi. A dimostrarlo è un gruppo di ricercatori dell'istituto di genetica sperimentale dell'Helmholtz Zentrum München a Neuherberg, e del Politecnico di Monaco, che firmano un articolo pubblicato su "Nature Genetics". "I risultati hanno mostrato che sia gli ovociti sia gli spermatozoi trasmettono informazioni epigenetiche", ha detto Beckers. Le modificazioni epigenetiche comportano un cambiamento ereditabile che non altera la sequenza del DNA, ma mutano la funzione normalmente esercitata da un gene e da un gruppo di geni. Dunque è possibile riconoscere l'effetto di un'alterazione epigenetica, detta epimutazione, come “un'impronta” che modifica la normale espressione funzionale genica. Questo fenomeno potrebbe spiegare il meccanismo tramite il quale si esplica il “programming fetale”.

Anche il gruppo della Clinica Pediatrica Ospedale San Paolo - Università di Milano, ricorda che i nutrienti sono in grado di influenzare l'espressione genica in funzione del genotipo individuale. Il latte materno ad esempio, agendo in un periodo critico dello sviluppo e modificando positivamente l'outcome di un individuo, può essere considerato un fattore epigenetico. Indipendentemente dalla presenza di eccesso ponderale pre-gravidico o di eccessivo aumento di peso in gravidanza, una dieta materna equilibrata, ricca di verdure e frutta e senza eccessivo ricorso a zuccheri semplici, grassi polinsaturi e sale, potrebbe associarsi a un'alimentazione più sana nei figli e a minor rischio di obesità infantile.

Il gruppo Australiano (Foteini Hassiotou et all.) ha approfondito un altro aspetto molto interessante relativo alla presenza di cellule staminali nel latte materno, potenzialmente in grado di stimolare lo sviluppo infantile precoce, favorendo una sorta di sistema di riparazione interno dell'organismo del bambino e di protezione nei confronti di numerose malattie croniche tra cui anche l'obesità. Un ulteriore vantaggio dell'allattamento esclusivo al seno è stato descritto, in quanto predisponente alla autoregolazione dell'appetito nei bambini allattati al seno. Secondo questa ricerca questi bambini riescono ad auto-regolare la loro assunzione di nutrienti, con vantaggi a lungo termine, come la riduzione del rischio di sovrappeso e obesità nella vita adulta.

Ulteriori attuali linee di ricerca sottolineano come il bambino obeso “è colui che ha sviluppato già nei primi mesi di vita, delle reazioni nell'organismo, a delle condizioni ambientali tali da interferire sull'equilibrio del DNA”.

Durante l'infanzia, per costruire un efficace intervento di prevenzione e trattamento per l'obesità infantile è necessario modificare tutti quei segnali ambientali che portano ad un bilancio energetico positivo, cercando di ricreare un ambiente alimentare in cui la scelta salutare sia la più facile e conveniente da fare.

Diventa innanzitutto fondamentale ridare importanza e centralità al pasto, un momento di convivialità da condividere con la famiglia, durante il quale il bambino può apprendere sane abitudini alimentari, variando la frequenza degli alimenti, evitando la monotonia, prediligendo gli alimenti di stagione ed evitando i cibi ricchi di grassi o zuccheri raffinati. In questo contesto è importante prestare attenzione alla sfera genitoriale. Atteggiamenti e comportamenti dei genitori a tavola, come espressioni facciali o commenti entusiastici sul cibo, incoraggiano il bambino ad assaggiare nuovi cibi, attivando in lui percezioni positive, oltre che comportamenti di tipo imitativo.

In una metanalisi pubblicata sul International Journal of BehavioralNutrition and Physical Activity nel 2017 gli autori hanno dimostrato che bambini di 2-5 anni accettano più rapidamente un nuovo alimento se un adulto siede con loro e mangia un alimento simile. Garantire un supporto totale al minore, ed avviarlo all'autonomia rispetto alla gestione della propria alimentazione, rende inoltre il genitore attivo nella “cura funzionale” del minore, ed incentiva al cambiamento di abitudini familiari rispetto alla modifica della gestione del “pasto”. Quindi attenzione anche alla genitorialità ed alla consapevolezza del proprio ruolo educativo che spesso, per motivi organizzativi, viene demandato ad altre figure ( baby sitter, asilo nido, scuola etc..

Altro obiettivo pratico è la riduzione dell'esposizione ai mass media. La maggior parte degli spot trasmessi in televisione riguardano soprattutto cibi ad alta densità calorica, ricchi di zuccheri, grassi e sale ed i bambini risultano essere il target preferito dalle industrie alimentari, innanzitutto perché saranno i prossimi consumatori e bombardandoli con pubblicità sin da piccoli, garantirà la loro fedeltà al marchio. Inoltre, a causa della loro scarsa capacità critica di elaborare adeguatamente i messaggi pubblicitari e di riconoscere le loro intenzioni persuasive, hanno maggiori probabilità di essere influenzati.

Questo fattore è stato analizzato dal Centro di Neuroscienze dell'Università di Utrecht. Lo studio è stato svolto su un campione di 27 bambini di 10-12 anni e 32 adulti dai 32 ai 52 anni. Sono state presentate loro delle immagini di alimenti più o meno sani e successivamente sono state monitorate le loro risposte cerebrali attraverso una risonanza magnetica. Alla vista di alimenti poco sani è stata registrata una maggiore reattività cerebrale nei bambini rispetto agli adulti. L'esposizione a TV, così come a computer o videogames, incide anche sulla sedentarietà, riducendo le ore dedicate al movimento.

Promuovere l'attività fisica nei bambini non significa però necessariamente coinvolgerli in un'attività sportiva strutturata, ma avere uno stile di vita attivo come camminare a piedi, andare in bicicletta o giocare all'aria aperta, tutte attività che devono far parte delle abitudini quotidiane di bambini ed adolescenti di tutte le età. È questo uno degli obiettivi del nuovo piano di azione dell'Organizzazione Mondiale della Sanità denominato “Global action plan on physical activity 2018–2030: more active people for a healthier world – persone più attive per un mondo più sano”. Obiettivo primario è quello di ridurre del 15% la prevalenza di sedentarietà, garantendo a tutti l'accesso ad ambienti e servizi che offrano la possibilità di essere fisicamente attivi nel quotidiano.

Come l'ambiente domestico, anche la scuola rappresenta uno dei contesti fondamentali e strategici da coinvolgere per influenzare lo stile di vita dei bambini, per l'importanza che riveste nei processi di sviluppo infantile. Alla scuola è affidato il compito di integrare, in stretta condivisione con i genitori, la promozione della salute nel contesto educativo e nell'ambiente in cui gli studenti vivono, proponendo percorsi di educazione alle sane abitudini alimentari e all'attività fisica, facilitando così lo sviluppo delle loro potenzialità fisiche, psicologiche e sociali.

È fondamentale quindi parlare innanzitutto di “prevenzione”, strumento efficace per la lotta contro l'obesità, attraverso un'educazione “ad un sano stile di vita” che coinvolga tutti, indistintamente, sollecitando la formazione di una chiara consapevolezza nutrizionale. In quest'ottica nasce inoltre la necessità di prevenzione non solo nell'organismo adulto e infante, ma anche rispetto alla vita prenatale: infatti nella misura in cui i geni possono essere modificati dalle esperienze ambientali, la prevenzione e' necessaria per ridurre le probabilità di sindromi metaboliche, complesse e patologiche. Questo comporterà senz'altro un grande guadagno in termini sia di salute che di risparmio della spesa sanitaria.

Servizio di Nutrizione Clinica, NAD e Dietetica, AOU Santobono-Pausilipon

BIBLIOGRAFIA

• Hassiotou F, Geddes D. Anatomy of thehuman mammary gland: current status of knowledge. Clin Anatomy 2013;26:29-48.
• Khan S, Hepworth AR, Prime DK, Lai CT, Trengove NJ, Hartmann PE. Variazione del Grasso, Lattosio e Composizione Proteica nel latte materno nell’arco di 24 ore: Associazioni con i Prototipi di Alimentazione Infantile
• Twigger A.-J., Hodgetts S., Filgueira L., Hartmann P.E., Hassiotou F. (2013). From breastmilk to brains: The potential of stem cells in human milk. Journal of Human Lactation 29(2):136-139.
• Hassiotou F., Geddes D. (2013). Anatomy of the human mammary gland – Current status of knowledge. Clinical Anatomy 26(1): 29-48.
• Hassiotou F., Beltran A., Chetwynd E., Stuebe A.M., Twigger A.-J., Metzger P., Trengove N., Lai C.T., Filgueira L.,
• Blancafort P., Hartmann P.E. (2012). Breastmilk is a novel source of stem cells with multi-lineage differentiation potential. Stem Cells 30: 2164–2174.
• Burgio E. Environment and Fetal Programming: the origins of some current “pandemics”. J PediatrNeonat Individual Med. 2015;4(2):e040237. doi: 10.7363/040237
• Burgio E. Ambiente e Salute. Inquinamento, interferenze sul genoma umano e rischi per la salute. CG Edizioni Medico Scientifiche (Torino) Gennaio 2013.
• Epigenetic germline inheritance of diet-induced obesity andinsulinresistence.Nature Genetics;May2016,vol 48,num5 Goran MI. Energy metabolism and obesity. Med Clin North Am 2000;84:347–362.
• Andrew Z. H. Yee, May O. Lwin and Shirley S. Ho(2017). The influence of parental practices on child promotive and preventive food consumption behaviors: a systematic review and meta-analysis, International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity
• Kunkel, D., Wilcox, B. L., Cantor, J., Palmer, E., Linn, S., &Dowrick, P. (2004). Report of the APA task force on advertising and children. Retrieved November 19, 2009, from http://www.apa.org/releases/childrenads.pdf
• Floor van Meer3,4,*, Laura N van der Laan3,4, Lisette Charbonnier3,4, Max A Viergever3,4, Roger AH Adan4, and Paul AM Smeets3–5 on behalf of the I.Family Consortium, Developmental differences in the brain response to unhealthy food cues: an fMRI study of children and adults, The American Journal of Clinical Nutrition, 2016
• Global action plan on physical activity 2018–2030: more active people for a healthier world – WHO, 2018, 978-92-4-151418-7
• Bogart LM, Elliott MN, Uyeda K. Preliminary healthy eating outcomes of SNaX, a pilot community-based intervention for adolescents. J Adolesc Health 2011;48(2):196-202.