I corticosteroidi per inalazione nel trattamento delle malattie respiratorie (aerosol)

L'utilizzo dei corticosteroidi inalatori per il trattamento delle malattie acute e croniche delle vie aeree si è molto diffuso negli ultimi anni grazie allo sviluppo di raffinate tecniche di somministrazione rese disponibili dall'ideazione di inalatori e nebulizzatori sempre più sofisticati.

Diversi sono i medicinali utilizzati per curare le malattie delle vie aeree superiori e inferiori, ma un ruolo fondamentale è svolto dai corticosteroidi, farmaci antinfiammatori, che possono essere somministrati da soli o in associazione tramite appositi inalatori (spray o polveri) oppure attraverso i nebulizzatori (aerosol).

Quest'ultima modalità di somministrazione, a differenza degli spray e delle polveri, funziona indipendentemente dall'attività respiratoria o dalla capacità di coordinazione del paziente. Questo è il motivo che la rende particolarmente appropriata nei bambini e nei soggetti (prevalentemente anziani) che manifestano difficoltà nell'utilizzo degli inalatori.

Inoltre la terapia aerosolica presenta il vantaggio di essere adatta per il trattamento delle fasi croniche della malattia, ma anche nelle riacutizzazioni, la cui incidenza aumenta in maniera significativa nei mesi invernali ed autunnali.

I corticosteroidi per inalazione hanno dimostrato la loro indubbia efficacia terapeutica migliorando in modo significativo l'andamento clinico delle malattie respiratorie senza causare gli effetti collaterali tipici della somministrazione orale e parenterale.

La terapia inalante presenta inoltre ulteriori vantaggi: dalla necessità di somministrare una quantità di farmaco inferiore (trattamento topico), alla rapidità di comparsa dell'effetto terapeutico fino alla possibilità di attuare in sicurezza anche terapie a lungo termine. Nel paziente anziano e nel bambino, per motivi legati all'età o alla gravità del quadro clinico, è consigliabile l'uso di un nebulizzatore a funzionamento pneumatico (JET) che presenta il vantaggio, rispetto agli inalatori, di poter respirare regolarmente durante tutto il periodo di somministrazione della terapia.

I più efficienti nebulizzatori pneumatici utilizzano un'ampolla per nebulizzazione, dotata di maschera buccale distanziatrice capace di produrre particelle di dimensioni intermedie, garantendo così la deposizione del farmaco nelle aree maggiormente colpite dall'infiammazione. In aggiunta a quanto scritto sopra, con questi dispositivi è possibile raggiungere un tempo di nebulizzazione di soli due minuti per erogare completamente la dose terapeutica (2-4 ml di soluzione).

Quali sono le condizioni in cui questa categoria di medicinali risulta indicata?

Agendo direttamente sulle vie aeree, i corticosteroidi inalatori hanno notevolmente migliorato il trattamento delle malattie come le riniti allergiche (sia stagionali che perenni), l'asma bronchiale nel bambino e nell'adulto, il respiro sibilante ricorrente in età prescolare, la laringite ipoglottica nel bambino, la broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) nell'adulto, e la tosse cronica.
Tutte queste condizioni sono accomunate dalla presenza di una infiammazione che causa difficoltà nella respirazione ed è pertanto di fondamentale importanza che vengano trattate con medicinali capaci di agire in maniera rapida ed efficace sull'infiammazione. Tra i corticosteroidi per aerosol oggi disponibili in Italia, la scelta del farmaco più appropriato si basa sulle caratteristiche farmacologiche che ne determinano l'efficacia antiinfiammatoria e la tollerabilità.

Quali sono i corticosteroidi maggiormente utilizzati nelle più comuni condizioni infiammatorie delle vie respiratorie?

I corticosteroidi oggi disponibili e somministrati per inalazione sono: fluticasone, budesonide, beclometasone, ciclesonide, flunisolide, triamcinolone e mometasone. Durante l'aerosolterapia solo il 10-20% del farmaco inalato raggiunge i polmoni, la restante parte viene deglutita e assorbita dall'organismo. È importante che la quota assorbita venga rapidamente metabolizzata e non raggiunga il circolo sistemico in forma attiva al fine di evitare gli effetti collaterali. Il fluticasone e la budesonide, venendo metabolizzati rispettivamente per il 99% e per il 89% permettono di limitare l'insorgenza di questi effetti indesiderati.

L'affinità con cui questi farmaci si legano ai loro bersagli (recettori) all'interno delle cellule dell'apparato respiratorio e che ne determinano l'efficacia è il parametro che maggiormente varia tra i diversi corticosteroidi inalatori. Questo parametro, denominato “affinità recettoriale” viene misurato ponendo come riferimento quello del corticosteroide desametasone uguale a 100.
I valori di affinità recettoriale dei corticosteroidi inalatori sono di seguito riportati: desametasone 100 (riferimento); flunisolide 190; triamcinolone 233; budesonide 935; des-ciclesonide 1200; beclometasone-BMP 1345; fluticasone 1800; mometasone 2100.

Tra i parametri farmacologici di maggior importanza con cui viene valutata l'efficacia e la tollerabilità dei corticosteroidi inalatori è doveroso ricordare anche la lipofilia. Un'elevata lipofilia aiuta infatti il passaggio del farmaco attraverso la membrana cellulare verso i bersagli (recettori) all'interno della cellula stessa attraverso i quali esercita l'azione antinfiammatoria. La lipofilia dei corticosteroidi varia ampiamente: mometasone 4.7, beclometasone-BMP 3.3, fluticasone 3.9, des-ciclesonide 3.0, budesonide 2.3, triamcinolone 1.8, flunisolide 1.3.

L'alta affinità di legame recettoriale e la lipofilia del fluticasone conferiscono a questa molecola una durata di azione maggiore, posizionandolo tra i farmaci che sono maggiormente in grado di determinare un'azione duratura (può essere somministrato ad intervalli di 12 ore nel corso della giornata ), un'elevata attività antinfiammatoria (grazie anche alla disponibilità di dosaggi che possono arrivare fino a 2 mg al giorno nei bambini e fino a 4 mg al giorno negli adulti) e un buon profilo di tollerabilità.

Le caratteristiche sopracitate conferiscono quindi a questo corticosteroide una significativa efficacia nella risoluzione dei principali sintomi legati alle affezioni respiratorie (difficoltà nella respirazione, tosse e senso di costrizione toracica) a fronte di una bassa incidenza di effetti collaterali.

Formulazioni dei corticosteroidi per utilizzo con nebulizzatore a funzionamento pneumatico (JET):

In Italia esistono varie formulazioni di corticosteroidi utilizzabili con nebulizzatore a funzionamento pneumatico (JET) e di seguito sono riportate le principali:

• Fluticasone: disponibile in flaconcini da 500 µg /2 ml
• Budesonide: sono reperibili flaconcini da 500 µg/2 ml e 1000 µg/ 2ml
• Beclometasone: disponibile in flaconcini da 800 µg/2 ml
• Flunisolide: ci sono soluzioni per inalazione da 500 µg/1 ml e 1000 µg/1 ml

Sebbene molti studi abbiano dimostrato che gli effetti collaterali dei corticosteroidi inalati siano notevolmente inferiori rispetto all'uso dei corticosteroidi assunti per via orale, il medico deve sempre valutare nella terapia che sceglie il peso dei benefici rispetto a quello degli effetti collaterali, legati non solo alla dose del farmaco e alla durata della sua somministrazione, ma soprattutto al corticosteroide scelto.

Le linee guida per la diagnosi e la terapia delle malattie delle vie aeree, preparate dalle varie società pneumologiche e allergologiche nazionali e internazionali, possono dare delle chiare indicazioni sull'uso dei corticosteroidi inalati, da soli o in associazioni con altri farmaci, tenendo però sempre ben presente che il corticosteroide da inalare va utilizzato in base alla patologia diagnosticata.