Anestesia per la chirurgia ortopedica protesica mininvasiva

Come le tecniche chirurgiche mininvasive hanno limitato il trauma chirurgico e ne hanno ridotto l'impatto sul paziente sottoposto ad intervento di protesi di anca e protesi al ginocchio, così anche le tecniche anestesiologiche di pari passo si sono adeguate allo scopo non solo di assicurare le migliori condizioni intraoperatorie, ma anche di ottenere una rapida ripresa funzionale dopo l'intervento.

In questo ambito chirurgico le caratteristiche dell'anestesia desiderate si riassumono in:

1. breve durata, con veloce recupero del sensorio e della vigilanza,
2. minimo impatto sulla funzione neuromuscolare,
3. ottimo controllo del dolore intra e postoperatorio,
4. riduzione del sanguinamento intraoperatorio,
5. abolizione o estrema limitazione nell'uso dei farmaci morfinici così da limitare effetti collaterali indesiderati quali nausea, vomito e sonnolenza,
6. utilizzo complementare di tecniche di analgesia locoregionale prevalentemente sensitive che non compromettono la funzione muscolare e la mobilizzazione precoce.

L'obiettivo è quello di ottenere da una parte una condizione di anestesia intraoperatoria ottimale e dall'altra un veloce recupero del benessere e delle funzioni basali del paziente, il quale nei casi migliori potrà essere moblilizzato, sottoposto a fisioterapia, seduto in poltrona ed alimentato per via orale già dopo 6 ore dal termine dell'intervento.

Complessivamente la tecnica anestesiologica prevede di base una anestesia spinale subaracnoidea, accompagnata da una sedazione più o meno profonda a seconda della richiesta del paziente, associata ad una analgesia multimodale intra e postoperatoria (cioè all'utilizzo di diversi tipi e classi di farmaci analgesici in combinazione), ed infine associata a blocchi nervosi analgesici postoperatori prevalentemente sensitivi eseguiti al termine dell'intervento.

L'anestesia spinale subaracnoidea è una tecnica semplice, sicura ed efficace, che produce completa e profonda insensibilità degli arti inferiori ed ottime condizioni chirurgiche. Rispetto all'anestesia generale l'anestesia spinale offre alcuni vantaggi importanti, quali la riduzione della durata dell'intervento, la riduzione del sanguinamento intraoperatorio e della necessità di trasfusioni, una ridotta incidenza di trombosi venosa profonda, un migliore controllo del dolore postoperatorio precoce. Per tuti questi motivi l'anestesia spinale subaracnoidea risulta l'anestesia di scelta rispetto all'anestesia generale. L'assunzione di farmaci anticoagulanti e antiaggreganti controindica l'esecuzione dell'anestesia spinale per il rischio di ematoma epidurale: tali farmaci devono essere devono essere sospesi con opportuno anticipo prima dell'intervento.

Eseguita l'anestesia spinale e valutata la corretta estensione dell'anestesia , paziente dopo pochi minuti è gia pronto per l'intervento. Alcuni farmaci adiuvanti vengonoquindi somministrati per via endovenosa durante l'intervento chirurgico. Tra questi il desametazone, a dose elevata possiede un effetto antalgico, antinausea e anche un effetto stimolante sul recupero funzionale, e l'acido Tranexamico che, somministato subito prima dell'incisione chirurgica, è efficace nel ridurre il sanguinamento intraoperatorio. Inoltre per tutta la durata dell'intervento l'anestesia spinale viene utilmente associata alla somministrazione di sedativi (midazolam) ed ipnotici (propofol) ad azione rapida e di breve durata, che hanno un effetto di confort riducendo ansia e stress, ed inducono un sonno leggero e riposante da cui il paziente recupera molto velocemente e con una sensazione di benessere.

Attenzione va posta al mantenimento dell'omeotermia del paziente attraverso riscaldamento mediante materassino ad aria calda e dispositivo scaldaliquidi: ne risulta uno stato di confort e la riduzione del fenomeno del brivido postoperatorio. Il posizionamento del catetere vescicale non è più obbligatorio come in passato e, tranne casi particolari, viene evitato, riducendo una porta d'ingresso per eventuali complicanze infettive.

L'analgesia postoperatoria rappresenta una parte molto importante del trattamento anestesiologico, e dalla sua efficacia dipende la capacità del paziente di affrontare la mobilizzazione ed il recupero precoci senza dolore. Si basa sull'associazione di blocchi locoregionali nervosi con un programma di analgesia multimodale per via sistemica. I blocchi nervosi mantengono “addormentata” la zona dell'intervento chirurgico nel periodo postoperatorio: tra questi ricordiamo:

1. la infiltrazione locale di anestetico nel campo operatorio, eseguita dal chirurgo prima della chiusura della ferita chirurgica;
2. il blocco del canale degli adduttori, specifico per l'analgesia del ginocchio, eseguito dall'anestesista al termine dell'intervento, che consiste nella iniezione ecoguidata di anestetico locale all'interno della coscia, in una zona dove transitano alcuni nervi sensitivi per il ginocchio;
3. il blocco della fascia iliaca, specifico per l'analgesia dell'anca, che consiste nella iniezione ecoguidata di anestetico locale molto diluito in un compartimento anatomico dove transitano rami nervosi del plesso lombare, interrompendo così la trasmissione della sensazione dolorosa.

Tali blocchi nervosi risultano essere prevalentemente sensitivi e risparmiano l'innervazione motoria e quindi la forza muscolare, non ostacolando la mobilizzazione ed il recupero funzionale precoce del paziente.

La terapia analgesica sistemica multimodale consiste in un programma analgesico farmacologico in cui si associano 2 o più farmaci analgesici di classe diversa, con diversa modalità e sito di azione (ad esempio paracetamolo+FANS). Il concetto, ampiamente validato scientificamente, è quello per cui discrete quantità di farmaci di classe diversa, somministrati in associazione, producono un effetto analgesico migliore e con minori effetti collaterali ,rispetto alla somministrazione di un unico farmaco analgesico ad alte dosi. L'utilizzo degli oppioidi viene evitato o fortemente limitato in quanto, sebbene estremamente efficaci, tali farmaci producono spesso effetti indesiderati quali nausea, vomito, malessere, sonnolenza, confusione mentale, che ostacolano il pronto recupero del paziente e la riabilitazione precoce. Gli oppioidi rimangono comunque importanti farmaci analgesici di salvataggio nei casi di dolore non altrimenti controllato.

In conclusione le moderne tecniche di anestesia associate ad una chirurgia mininvasiva permettono al paziente di affrontare l'intervento di protesi di anca o di ginocchio con maggiore tranquillità, consentono un recupero funzionale rapido, e garantiscono una maggiore soddisfazione del paziente.