Condroprotezione e viscosupplementazione: i trattamenti che allontanano la protesi

Dati statistici sull'osteoartrosi

Secondo le indagini ISTAT, oltre il 16% della popolazione italiana soffre di osteoartrosi, che risulta tra le patologie croniche più diffuse nel nostro paese. Come in altre nazioni occidentali, la prevalenza dell'osteoartrosi aumenta con l'aumentare dell'età ed è causa di grave disabilità, costando molto sia in termini sociali (oltre 167 anni persi per disabilità/morte a causa della malattia ogni 100.000 abitanti), sia in termini economici (si parla di circa 6,5 miliardi di euro l'anno, il solo costo del DRG chirurgico per gli interventi di artroprotesi ammonta a circa un miliardo di euro l'anno).

E' evidente che con l'invecchiamento della popolazione la prevalenza della patologia e i conseguenti costi per il Sistema Sanitario Nazionale sono destinati ad aumentare nei prossimi anni. Da qui l'esigenza di un'adeguata e tempestiva terapia, che possa prevenire le deformità articolari e posticipare la necessità di interventi di sostituzione protesica.
Tale trattamento è rappresentato dalla condroprotezione e dalla viscosupplementazione con acido ialuronico.

I condroprotettori orali

I condroprotettori sono costituiti da molecole con una validità scientifica accertata e di prolungato effetto quali la glucosamina ed il condroitin-solfato.
Queste vengono create dal nostro organismo e non si assumono direttamente con la dieta.

L'assunzione tramite integratori permette un loro pronto utilizzo.
Circa il 90% delle glucosamina ingerita viene assorbita; di questa l'8-12% è distribuita nei tessuti, il 20-30% viene eliminata con le urine e la restante quota viene eliminata come anidride carbonica.
Il destino metabolico del condroitin-solfato è meno felice perché viene assorbita solo il 10% della quota ingerita.

Il meccanismo d'azione di queste sostanze non è ancora ben chiaro, si ipotizza che agiscano inibendo gli enzimi lisosomiali (enzimi che "distruggono" la cartilagine) e stimolino la sintesi dei proteoglicani.

In letteratura esistono diversi studi scientifici sugli effetti della glucosamina e condroitin-solfato in esseri umani testati in oltre 4000 soggetti. Se dovessimo paragonarli ai classici antinfiammatori non steroidei (FANS) queste sostanze presentano degli indiscussi vantaggi, sia in termini di efficacia (pari ai FANS ma non superiore) che come tossicità molto bassa; inoltre alcuni studi suggeriscono come gli effetti della glucosamina e condroitin-solfato persistono per un periodo si 4 settimane dopo la sospensione del trattamento terapeutico.

Uno studio, pubblicato sulla prestigiosa rivista Lancet, ha studiato gli effetti di un trattamento di lunga durata (3 anni) con glucosamina in pazienti con patologia osteoartrosica; uno studio realizzato in doppio cieco che ha dimostrato come la glucosamina migliori la struttura articolare, il range di movimento ed il dolore.
Queste molecole, assunte attraverso cicli periodici continuativi, possono incrementare l'effetto e l'efficacia terapeutica della terapia infiltrativa a base di acido ialuronico, così che si possa avere un'azione sinergica di rallentamento dei processi osteoartrosici.

La viscosupplementazione con acido ialuronico

L'acido ialuronico è un polisaccaride che svolge numerose funzioni biologiche che contribuiscono non solo alle caratteristiche strutturali e fisiologiche dei tessuti, ma anche al loro rimodellamento. L'acido ialuronico endogeno, cioè prodotto direttamente dal nostro organismo, conferisce al liquido sinoviale le sue proprietà viscoelastiche, riducendo la frizione tra i capi articolari e proteggendo l'articolazione dagli stress meccanici. Nell'artrosi sia la concentrazione che le caratteristiche chimico-fisiche di questo acido ialuronico sono alterate, riducendo sia le proprietà meccaniche che quelle biologiche (antidolorifiche, antinfiammatorie e immunosoppressive). Inoltre, con l'avanzare dell'età la produzione di acido ialuronico endogeno diminuisce.

L'apporto di acido ialuronico esogeno, attraverso le infiltrazioni, ha quindi la funzione di andare a ripristinare tutte quelle proprietà modificate dalla patologia artrosica e dall'età. La terapia infiltrativa risulta quindi utile nel management complessivo dell'osteoartrosi ed è efficace sia sui sintomi sia sul controllo oggettivo della malattia. Le articolazioni maggiormente trattate sono in primis, il ginocchio, seguito da anca, spalla e caviglia.

Dati di efficacia del trattamento con acido ialuronico

ESCEO (The European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis) ha pubblicato una review che si è focalizzata sugli aspetti principali legati all'efficacia della terapia intra-articolare con acido ialuronico rispetto alle altre opzioni terapeutiche utilizzate nella gestione corrente della gonartrosi (artrosi del ginocchio).
Dall'analisi dei dati è emerso che la viscosupplementazione con acido ialuronico mostra un “effect size”che è maggiore rispetto alle altre opzioni disponibili per il trattamento della gonartrosi (corticosteroidi, farmaci antinfiammatori non steroidei, COXIB, paracetamolo).

Inoltre, la terapia infiltrativa con acido ialuronico si caratterizza per un effetto analgesico di più lunga durata, sia verso placebo che verso i cortisonici intra-articolari i quali, molecole ad alto potere anti-infiammatorio rivolte all'impiego nelle fasi acute della patologia, sono efficaci nel breve periodo, mentre gli acidi ialuronici rappresentano il trattamento d'elezione per l'impiego nella terapia a lungo termine.

La viscosupplementazione si è dimostrata essere anche ben tollerata e associata a una bassa incidenza di eventi avversi.

La terapia con acido ialuronico procrastina il tempo all’intervento di protesi totale

Un numero crescente di osservazioni concorda nel suggerire che la terapia infiltrativa con acido ialuronico sia in grado di ritardare il ricorso alla protesi totale d'anca e di ginocchio.
Sono stati recuperati da un database assicurativo sanitario USA i dati relativi agli interventi di artroplastica effettuati in pazienti di età compresa tra i 18 e i 64 anni dal 2006 al 2011. I pazienti recuperati da questa ricerca sono stati raggruppati in due coorti sulla base del trattamento pregresso o meno con acido ialuronico prima del ricorso ad intervento di artroplastica. I pazienti precedentemente sottoposti a viscosupplementazione mostravano uno spostamento “in avanti” del tempo alla chirurgia di quasi 1,6 anni rispetto a quelli non sottoposti ad infiltrazione.

Un altro aspetto più volte studiato è quello relativo all'effetto di cicli ripetuti di trattamento con acido ialuronico sul ritardo degli interventi di protesizzazione. In 183 pazienti trattati con acido ialuronico per 54 mesi, l'incidenza di protesi totale di ginocchio, cioè la percentuale di pazienti sottoposti ad intervento di protesi durante il periodo di trattamento infiltrativo, è stata del 28,4% (circa l'82% dei pazienti ha rinviato l'intervento di quasi 5 anni). In un altro studio, 120 pazienti affetti da coxartrosi candidati per protesi totale sono stati sottoposti a viscosupplementazione ecoguidata. I dati hanno evidenziato che il 51% di questi pazienti non era ancora stato operato a 3 anni dall'inizio della terapia. Dati simili sono stati ottenuti in uno studio retrospettivo su pazienti affetti da coxartrosi trattati con infiltrazioni ecoguidate. A 48 mesi, l'82% della popolazione in studio aveva evitato l'intervento di protesi.

Quali pazienti rispondo meglio al trattamento con acidoialuronico?

Questo è uno degli aspetti di maggior interesse, sebbene siano presenti poche evidenze a riguardo. Dai pochi dati a disposizione sembra che la viscosupplementazione dia i migliori risultati:

• in presenza di un'artrosi moderata
• in pazienti non molto anziani
• in presenza di un elevato livello di sintomi

Un aspetto da tenere in considerazione è legato al fatto che l'azione della viscosupplementazione sembra maggiore se associata a esercizio fisico.

Conclusioni

Molte sono le evidenze in merito all'efficacia del trattamento intra-articolare con acido ialuronico sia sulla riduzione del dolore che sul miglioramento della funzionalità. Se da una parte i cortisonici mostrano un rapido sollievo dai sintomi, dall'altra l'acido ialuronico si caratterizza per un effetto superiore che può protrarsi fino a 6 mesi, a differenza dei cortisonici caratterizzati da una minor durata dell'effetto. Dati di studio condotti in condizioni di pratica clinica evidenziano, inoltre, che l'effetto dell'acido ialuronico può essere presente fino a 40 mesi e che cicli ripetuti di trattamento ritardano in modo significativo l'intervento di protesi. Inoltre, l'azione sia lubrificante (viscosupplementazione) sia antifiammatoria e stimolante la sintesi di acido ialuronico endogeno (viscoinduzione) unite alla sicurezza di impiego sono tutte evidenze a favore della sicurezza e dell'efficacia del trattamento e, malgrado gli studi e le linee guida in merito siano a volte discordanti, è opportuno considerare tutti gli aspetti sopra citati che depongono a favore di un trattamento infiltrativo per la gestione dell'osteoartrosi.

Bibliografia

• ISTAT. Sanità e Salute. Annuario statistico italiano 2016;113-152.
• http://global-disease-burden.healthgrove.com/I/76307/Osteoarthritis-in-Italy
  Nicholls MA, Fierlinger A, Niazi F, et al. The disease-modifyng effects of hyaluronic in the osteoarthritic disease state. Clin Med Insights Arthritis Muscoloskelet Disord 2017;10:1-10
• Houpt B, McMillan R, Wein C, Paget-Dellio SD. Effect of glucosamine hydrochloride in the treatment of pain of osteoarthritis of the knee. J Rheumatol. 1999 Nov;26(11):2423-30.
• Leffler CT, Philippi AF, Leffler SG, Mosure JC ,Kim PD. Glucosamine, chondroitin and manganese ascorbate for degenerative joint disease of the knee or low back: a randomized, double-blind, placebo-controlled pilot study. Mil Med. 1999 Feb;164(2):85-91.
• Towheed TE, Anastassiades TP. Glucosamine and chondroitin for treating symptoms of osteoarthritis: evidence is widely touted but incomplete. JAMA. 2000 Mar 15;283(11):1483-4.
• Mautone G. Efficacy of glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis. JAMA.2000 Sep13;284(10):1241;discussion 1242.
• McAlindon TE, LaValley MP, Gulin JP, Felson DT. Glucosamine and chondroitin for treatment of osteoarthritis: A systemic quality assessment and meta-analysis. Journal of the American Medical Association. 2000;283(11):1469-1475.
• Reginster JY, Deroisy R, Rovati LC, Lee RL, Lejeune E, Bruyere O, Giacovelli G, Henrotin Y, Dacre JE, Gossett C. Long- term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: A randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2001;357:251-256
• Altman RD, Manjoo A, Fierlinger A, et al. The mechanism of action for hyaluronic acid treatment in the osteoarthritic knee: a systematic review. BMC Muscoloskelet Disord 2015;16:321
• Migliore A, Procopio S. Effectiveness and utility of hyaluronic acid in osteoarthritis. Clin Cases Miner Bone Metab. 2015 Jan-Apr;12(1):31-3
• Altman R. et al. Association between Hyaluronic Acid injections and Time-to-Total Knee Replacement Surgery. J Knee Surg 2016;29(07):564-570
• Cooper C, Rannou F, Richette P. et al. Use of Intraarticular Hyaluronic Acid in the Management of Knee Osteoarthritis in Clinical Practice. Arthritis Care & Research Vol. 69, No. 9, September 2017, pp 1287–1296
• Bannuru RR, Natov NS, Obadan IE, et al. Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum 2009 Dec 15;61(12):1704-11. doi: 10.1002/art.24925.
• Delbarre A, Amor B, Bardoulat I, et al. Do intra-articular hyaluronic acid injections delay total knee replacement in patients with osteoarthritis - A Cox model analysis. PLoS One. 2017;12(11):e0187227.
• Altman R, Lim S, Steen RG, Dasa V. Hyaluronic Acid Injections Are Associated with Delay of Total Knee Replacement Surgery in Patients with Knee Osteoarthritis: Evidence from a Large U.S. Health Claims Database. PLoS One 2015 Dec 22;10(12):e0145776. doi:10.1371/journal.pone.0145776. eCollection 2015.