Il low back pain nello sportivo

a cura di Lorenzo Moretti, Davide Bizzoca

Introduzione

Il Low Back Pain (LBP) rappresenta un sintomo piuttosto frequente nella popolazione generale; si stima, infatti, che l'80% dei soggetti adulti riporti almeno un episodio di lombalgia durante la propria vita.

Fattori di rischio non modificabili, legati principalmente a patologie strutturali del rachide (scoliosi, cifosi, ipolordosi lombare, disallineamento spino-pelvico), possono predisporre all'insorgenza del LBP; tuttavia, nell'evoluzione clinica di questo sintomo gioca un ruolo essenziale lo stile di vita.

Difatti, l'obesità e la sedentarietà, ma anche i traumatismi ripetuti del rachide lombare possono favorire la cronicizzazione della lombalgia, evento che si verifica nel 12-13% dei pazienti, in cui il LBP, ripresentandosi in maniera ricorrente nella vita quotidiana, dà luogo ad una vera e propria patologia invalidante, riducendo notevolmente la qualità di vita.

In ambito sportivo, il Low Back Pain presenta una prevalenza del 30%, costituendo una della cause principali di astensione dall'attività agonistica. Gli sport che predispongono al LBP sono quelli che richiedono una ripetuta iperestensione del rachide lombare (pallavolo, tuffi, ginnastica, calcio, salto in alto), impatti ripetuti (corsa, calcio, salto in lungo), movimenti torsionali (golf) e sport che comportano la presenza di un carico al termine di un arco di movimento (sollevamento pesi).

Oltre alla tipologia di sport, altri elementi cruciali da tenere in considerazione nella valutazione clinico-anamnestica di un giovane atleta con LBP sono: il genere (un utero eccessivamente retroverso può essere una causa di LBP nelle giovani donne), l'intensità degli allenamenti, la frequenza degli allenamenti, l'organizzazione dei carichi di lavoro nell'ambito di ciascuna sessione di allenamento ed infine eventuali vizi di tecnica che possono portare l'atleta ad eseguire dei movimenti errati, generando uno stress eccessivo a carico del rachide lombare.

È bene precisare che il LBP diventa un problema clinicamente rilevante per lo sportivo, nel momento in cui perde la sua connotazione di sintomo auto-limitante e va incontro ad una cronicizzazione patologica, determinando una progressiva riduzione delle perfomances sportive, con una conseguente ricaduta psicologica sull'atleta.

Il percorso clinico-diagnostico

La valutazione clinica dello sportivo con LBP deve mirare, in prima istanza, ad escludere le cause extra-vertebrali di LBP, tra cui le patologie dell'anca o dell'articolazione sacro-iliaca, le patologie viscerali pelviche, le patologie renali ed eventuali patologie vascolari, compreso l'aneurisma dell'aorta addominale.

Escluse le patologie extra-vertebrali, si procede alla valutazione clinica specialistica dell'atleta, che deve avere l'obiettivo di ricercare eventuali patologie strutturali del rachide, ricercare un'eventuale eterometria delle anche, evocare la sintomatologia algica lamentata dal paziente con test clinici e ricercare un'eventuale sintomatologia radicolare associata. Si procede, dunque, ad una analisi chinesiologica del rachide al fine di valutare il trofismo e l'elasticità muscolare e ricercare un'eventuale rigidità articolare.

Per completare l'iter diagnostico, possono essere necessarie indagini strumentali mirate; in prima istanza, la radiografia del rachide in toto in ortostasi in due proiezioni su lastra unica rappresenta un esame fondamentale nella patologia del rachide, in quanto fornisce la possibilità di escludere la presenza di patologie strutturali del rachide e di valutare una serie di parametri quantitativi, noti come parametri spino-pelvici, grazie ai quali è possibile riconoscere una colonna vertebrale capace di generare dolore.

La radiologia tradizionale può avvalersi anche di proiezioni radiografiche aggiuntive, come le proiezioni dinamiche in massima estensione e massima flessione, da prendere in considerazione nel caso in cui si sospetti una instabilità vertebrale.

In casi selezionati, può essere utile richiedere una risonanza magnetica nucleare (RMN), che ha il vantaggio di fornire informazioni aggiuntive sullo stato dei dischi intervertebrali, dei corpi vertebrali, delle strutture ligamentose e delle radici nervose; tuttavia, trattandosi di un esame eseguito in clinostasi, non fornisce la possibilità di comprendere come, durante la stazione eretta, interagiscono tra loro le diverse strutture che entrano nella composizione della colonna vertebrale.

Una volta esclusa la presenza di patologie strutturali del rachide, è necessario ricercare vizi posturali che possono innescare il LBP. In particolar modo, la valutazione odontoiatrica per la ricerca di una malocclusione dentaria o di disturbi dell' articolazione temporo-mandibolare deve essere presa in considerazione in pazienti con vizi posturali, in presenza di una obiettività vertebrale normale. Risulta infine importante la ricerca di eventuali paramorfismi del un piede, dal momento che un piede piatto o un piede cavo-valgo possono essere causa di vizi posturali capaci di innescare il LBP.

La valutazione integrata dei dati anamnestici, clinici e strumentali offre la possibilità di porre una diagnosi e di avviare un percorso terapeutico e riabilitativo, specifico per ciascuna patologia, con lo scopo di consentire una progressiva ripresa dell'attività sportiva in assenza di sintomatologia algica. La patologia discale degenerativa e la spondilolisi rappresentano i quadri nosologici più rilevanti in ambito sportivo, in termini di frequenza e di astensione dall'attività sportiva.

La patologia discale degenerativa rappresenta la patologia che causa più frequentemente LBP nello sportivo, risultando di frequente riscontro soprattutto nella pallavolo, nella ginnastica, nel sollevamento pesi e nel golf. Dal punto di vista fisiopatologico, la degenerazione discale rappresenta un invecchiamento precoce del rachide, legato ad una sollecitazione eccessiva od errata dei segmenti di moto lombari.

Le metodiche di imaging permettono di stadiare la gravità della patologia, in funzione dell'entità della riduzione dello spazio intersomatico, delle caratteristiche RMN dei dischi intervertebrali ed alla comparsa di osteofiti in sede intersomatica o faccettale.

La spondilolisi definisce un difetto osseo della pars interarticularis, conseguente a microtraumi ripetuti che causano delle microfratture in questa sede, cui può conseguire un progressivo scivolamento in avanti della vertebra sede di patologia, definendo in tal modo un quadro di spondilolistesi. Le vertebre maggiormente colpite sono L5 ( 85-95% dei casi) ed L4 (5-15% dei casi). La prevalenza della spondilolisi è particolarmente elevata in sport quali il wrestling, il sollevamento pesi, ma anche nei ginnasti e nei canottieri.

Clinicamente, può causare un LBP che si accentua alla iperestensione del rachide lombare; alla lombalgia possono associarsi la sciatalgia e la contrattura degli harmstring. La diagnosi clinica è confermata dalla radiografia in ortostasi in due proiezioni e dalle radiografie dinamiche in massima flessione e massima estensione del rachide lombo-sacrale.

Il trattamento medico-riabilitativo

Il trattamento conservativo del LBP si basa su un approccio multimodale, che prevede l'associazione della terapia farmacologica, dei mezzi fisici e della fisiochinesiterapia.
La terapia farmacologica con FANS non-selettivi o inibitori della COX-2 in fase acuta si è dimostrata più efficace del placebo nel trattamento del LBP; tuttavia, questi farmaci presentano una serie di effetti avversi sistemici, per cui devono essere utilizzati per breve tempo, in modo tale da sfruttare l'azione terapeutica antinfiammatoria, minimizzandone gli effetti avversi.
La terapia farmacologica con analgesici oppioidi o con antidepressivi può essere invece prescritta per tempi più lunghi, anche se l'efficacia di questi approcci farmacologici sul LBP è ancora dibattuta, essendo poche le evidenze scientifiche di livello [ndr: nonostante ciò, questo tipo di trattamenti risulta utile nei pazienti in cui i FANS e i trattamenti chirurgici sono controindicati].

In letteratura esiste una moderata evidenza secondo cui il calore, utilizzato in fase acuta o subacuta, per la prima settimana, in associazione ad uno specifico programma riabilitativo, possa attenuare la sintomatologia algica lombare. Scarsa risulta essere l'evidenza clinica sull'efficacia degli ultrasuoni e della laser-terapia nel LBP, specie se conseguente a patologia discale.

La fisiochinesiterapia, che prevede l'associazione di massoterapia, manipolazioni, trazioni ed esercizi secondo la back school e metodo McKenzie presenta una moderata evidenza in termini di efficacia sul LBP.

Per quanto concerne l'osteopatia, la letteratura risulta essere ancora scarsa, ad ogni modo, una recente metanalisi afferma che l'osteopatia risulta essere superiore al placebo nel trattamento del LBP, pertanto le manipolazioni osteopatiche possono rientrare a pieno titolo nel trattamento del LBP dello sportivo.

Il pilates si è dimostrato efficace nel trattamento del LBP in diversi studi clinici; i suoi effetti benefici, in particolar modo, sono legati al miglioramento dell'assetto posturale e del trofismo muscolare, con conseguenti ripercussioni positive sulla rachialgia.
L'uso di ortesi, quali il bite dentale in caso di malocclusioni o l'uso di plantari in pazienti con paramorfismi del piede, deve far parte del trattamento eziologico del LBP dal momento che contribuiscono alla correzione dei vizi posturali che innescano il LBP.

La ripresa dell'attività sportiva

L'obiettivo principale del trattamento del LBP dello sportivo è garantire una ripresa dell'attività in tempi brevi, evitando, nel contempo, il rischio di recidive che possono avere una grave ricaduta psicologica sull'atleta, influenzandone in maniera critica la performance.
Non esistono, ad oggi, in letteratura evidenze di livello I che definiscano in maniera univoca la tempistica con cui deve avere luogo la ripresa dell'attività sportiva. Tuttavia, ragionevolmente, l'atleta sottoposto a trattamento conservativo dovrebbe recuperare il completo arco di movimento del rachide e l'80% della forza muscolare, prima di riprendere l'attività sportiva.

Nel caso in cui dopo 4-6 mesi di trattamento conservativo, non si osservi un miglioramento clinicamente rilevante della sintomatologia, o in presenza di un peggioramento della sintomatologia neurologica, è necessario pensare ad un trattamento chirurgico. La chirurgia vertebrale oggi offre una serie di metodiche mini-invasive che consentono di eseguire un'artrodesi vertebrale circonferenziale (XLIF, PLIF, TLIF, ALIF) e nel contempo di ridurre un'eventuale spondilolistesi e ripristinare una lordosi fisiologica.

La chirurgia vertebrale mini-invasiva, in mani esperte, rappresenta un valido approccio terapeutico, dal momento che consente di risolvere in maniera efficace patologie del rachide responsabili di una severa limitazione funzionale, senza richiedere tempi di recupero eccessivamente lunghi. Difatti, il paziente riprende la deambulazione autonoma in prima giornata post-operatoria ed in pochi giorni può ritornare alla sua routine quotidiana, potendo così avviare precocemente un protocollo riabilitativo che possa consentirgli di riprendere la pratica sportiva in tempi brevi.