Indirizzare correttamente alla diagnostica

Il paziente che si presenta dal proprio medico con una sintomatologia dolorosa è una persona che cerca in un professionista della salute una risposta al suo bisogno. Il primo passo imprescindibile è la visita fatta dal medico: una comunicazione biunivoca che permette di inquadrare e filtrare i sintomi del paziente, cercare segni clinici come nella buona pratica della semeiotica insegnataci dai nostri maestri (anche alcuni secoli fa) ed impostare insieme un percorso per giungere alla diagnosi ed alla terapia. Nei giorni d’oggi non sempre è possibile, anche per motivi medico-legali, giungere ad una diagnosi certa con la sola visita, per cui è spesso necessario completare il quadro con esami diagnostici.
Nel campo ortopedico di cui mi occupo, le evoluzioni della diagnostica funzionale e per immagini hanno dato un notevole impulso allo studio ed alla diagnosi delle patologie, ma d’altro canto la molteplicità di questi esami può far perdere di vista il primo passo del percorso: il quesito clinico del medico.
In una logica consumistica è facile pensare che “l’esame che costa di più ti fa vedere di più”, ma non sempre è vero. Analizziamo alcuni casi tra i più comuni di dolore ortopedico e il tipo di indagini diagnostiche appropriate.

Ginocchio

Il paziente anziano, ad esempio, che comunemente presenta gonalgia senza trauma, spesso crede che con una Risonanza Magnetica può "valutare meglio" l'origine del suo dolore.

• Una RX del ginocchio in 2 proiezioni sotto carico dà molte più informazioni di quanto si possa credere: dalle alterazioni artrosiche alla valutazione di menischi ed entesopatie calcifiche, alterazioni dell’orientamento dei capi articolari, corpi mobili intra-articolari.
  In un paziente giovane con storia di un pregresso trauma, sensazione di instabilità ed obiettività clinica alla valutazione dell’ortopedico positiva per instabilità legamentosa è opportuna la valutazione con una Risonanza Magnetica.
• La valutazione ecografica invece, ha un ruolo per la valutazione di tutti quei pazienti con sospetto clinico specialistico di lesioni dell’apparato estensore (complesso muscolo quadricipite, tendine quadricipitale, tendine rotuleo), dei muscoli della loggia posteriore della gamba, del tendine achilleo. Anche nei bambini con riferito dolore elettivo, che si acutizza sotto sforzo, a livello della parte anteriore del ginocchio, è utile come esame di primo livello una ecografia che può evidenziare i segni di Morbo di Osgood Shlatter (osteocondrosi dell’apofisi tibiale anteriore).

Bisogna porre attenzione ai bambini che lamentano gonalgia, in quanto, questo sintomo può essere riflesso di una epifisiolisi dell’anca per cui è opportuno effettuare dapprima una rx anca in 2 proiezioni e poi, se indicato dallo specialista, una Risonanza Magnetica dell’anca affetta e della controlaterale; ciò ovviamente presuppone che l'esame obiettivo indaghi non solo l'articolazione o il distretto interessato, ma coinvolga anche quelli per lo meno più strettamente correlati sotto l'aspetto funzionale.

Spalla

Un fattore discriminante nella valutazione della spalla, oltre alla sintomatologia dolorosa, è la limitazione più o meno accentuata della funzione.

• L'ecografia è un ottimo primo esame per valutare questa articolazione, in quanto visualizza bene le lesioni tendinee anche con stress dinamici, non espone il paziente a radiazioni ionizzanti ed è facilmente reperibile sul territorio. 

Una spalla di un paziente anziano che nega traumi e che spesso si lamenta di non poter riposare la notte per il dolore può essere valutata, ad un primo livello, con un’ ecografia e, se necessario, da una radiografia (in 2 proiezioni più una terza proiezione detta “defilè del sovraspinato”), se per esempio sono mal valutabili dall’ecografia delle calcificazioni intratendinee o se si sospetta una degenerazione artrosica dell’articolazione.

• Il paziente giovane che lamenta episodi di sublussazioni o lussazioni di spalla oppure il giovane sportivo che vede scemare le proprie prestazioni per dolore nel gesto atletico è più opportuno che venga indirizzato verso una Risonanza Magnetica di spalla (eventualmente anche con mezzo di contrasto intraarticolare, artro-RM) che evidenzia più precisamente le eventuali lesioni di cuffia dei rotatori o del cercine glenoideo.

Anca

L'esame di primo livello per la valutazione dell'anca è la radiografia che va dalla classica valutazione in 2 proiezioni dell'anca, utile nei pazienti che hanno subito un trauma o pazienti anziani con coxartrosi, fino a proiezioni specifiche (frog-leg, assiale sec. Dunn, Laquesne o falso profilo) nei giovani con inspiegabili coxalgie che alla valutazione clinica associano limitazione funzionale alla rotazione dell'anca e positività di test clinici eseguiti dallo specialista.

• L'esame di secondo livello è la Risonanza Magnetica, utile nei casi in cui, con una rx negativa, il paziente presenta una storia clinica predittiva per una osteonecrosi della testa femorale (terapie antitumorali, ipercolesterolemia familiare, lunghe terapie cortisoniche, diabete, tabagismo), epifisiolisi, ecc.
• L'esame ecografico ha generalmente piccole indicazioni diagnostiche, tranne che per i sospetti di borsiti trocanteriche, per la guida alle artrocentesi dell'anca in artriti settiche, per infiltrazioni ecoguidate, sinoviti e per lo screening della displasia dell’anca nei neonati.

Rachide

Come per l'anca, la colonna vertebrale deve essere primariamente valutata con le radiografie. I ragazzini possono essere sottoposti a radiografie del rachide in toto in due proiezioni solo dopo che lo specialista ha valutato clinicamente la presenza di alterazioni, più o meno marcate, dell'assetto spaziale della colonna vertebrale per andare a confermare la presenza di deviazioni congenite della colonna vertebrale (scoliosi, ipercifosi ecc). Invito vivamente ad evitare radiografie fai-da-te almeno nei bambini.
Nel giovane adulto con lombalgia, senza irradiazione agli arti inferiori e senza trauma, o nelle cervicoalgie senza irradiazione, la radiografia classica si affianca alle radiografie dinamiche del segmento rachideo. Nei casi di irradiazione agli arti, con e senza deficit neurologici, si può approfondire con un esame Risonanza Magnetica e con una elettromiografia in caso di interessamento neurologico derivante, per esempio, da un'ernia.
Merita un piccolo approfondimento il paziente con cervicalgia post-traumatica che dopo essere stato valutato clinicamente deve essere sottoposto ad una radiografia del rachide cervicale in due proiezioni che dovrebbe valutare da C1 a C7, ed una rx per la valutazione del dente dell'epistrofeo. In casi dubbi è opportuno eseguire una TC. In assenza di frattura e persistenza della sintomatologia dolorosa,  le radiografie dinamiche mostrano eventuali instabilità. In caso di irradiazione agli arti superiori può essere necessario eseguire una elettromiografia che, a fianco alla obiettività clinica, può discriminare ad esempio una sintomatologia derivante da un tunnel carpale; la Risonanza Magnetica del rachide cervicale rimane un esame di secondo livello per lo studio delle patologie del disco intervertebrale e legamentose.
In caso di trauma che coinvolga la colonna vertebrale, è più comune eseguire (dopo la radiografia tradizionale in 2 proiezioni) un esame TC in quanto presente in maniera più capillare nei PS del nostro territorio rispetto alla Risonanza Magnetica, anche se è opportuno sottolineare come tale esame diagnostico sia necessario per la “datazione” dei crolli vertebrali da fragilità nel paziente anziano osteoporotico, o per le lesioni legamentose e midollari nei traumi ad energia elevata nei pazienti più giovani.

Altre articolazioni

Per le altre articolazioni ricordiamo che tutte quelle strutture facilmente esplorabili con l'ecografia, come per esempio l'inserzione muscolare dell'epicondilo laterale del gomito nel cosiddetto gomito del tennista, tendini e legamenti di mano, piede e caviglia, devono essere studiate in primis da tale metodica. La valutazione specialistica poi indirizzerà il paziente verso esami radiografici, di risonanza magnetica, TC e per le pianificazioni preoperatorie, se necessario, si può giungere ad elettromiografie, angiografie, angio-TC, scintigrafie trifasiche o con leucociti marcati, fino alla PET-TC.