Tutto sulla cervicalgia

INTRODUZIONE

Con il termine cervicalgia si indica un generico dolore al collo che si protrae per un tempo variabile e che è percepito a livello degli elementi che costituiscono il tratto cervicale della colonna vertebrale. Si tratta di un disturbo muscolo-scheletrico molto diffuso da cui ne sono affetti, almeno una volta nella loro vita, i due terzi della popolazione mondiale e che costituisce un frequente argomento di richiesta di consulto da parte di utenti di Medicitalia.it.

Per una corretta comprensione dei meccanismi che possono causare la cervicalgia è necessaria una breve premessa sulla struttura anatomica e sulla biomeccanica del collo, che è una struttura esile di estrema mobilità devoluta a sostenere la testa che pesa circa 5 chili (quanto una palla media di bowling).

Figura 1

Il collo è un meraviglioso sistema coordinato, costituito dalle sette vertebre del rachide cervicale (denominate da C1 a C7) in cui è alloggiato il midollo e che sono connesse fra loro mediante i dischi intervertebrali, le articolazioni posteriori e i legamenti; dai muscoli che ne consentono il movimento e dalle radici nervose che fuoriescono dalla colonna cervicale. Il collo ha un’estrema mobilità per consentire allo sguardo di orientarsi in tutte le direzioni.

Figura 2

 

Figura 3

In ragione di peculiarità anatomiche e funzionali il rachide cervicale è suddiviso in due tratti: quello superiore che comprende la I e la II vertebra cervicale cioè l'atlante (dal nome del mitico reggitore del mondo) e l'epistrofeo (così denominato perché consente la rotazione del capo) e quello inferiore dalla III alla VII vertebra cervicale, quest'ultima detta anche “prominente”. I dischi intervertebrali sono funzionalmente preposti ad attutire gli impatti che si trasmettono lungo la colonna e a ridurre gli attriti ossei durante i movimenti delle vertebre.

Il rachide cervicale è una struttura deformabile che purtuttavia rimane rigida sotto l'influenza dei suoi “tiranti muscolari”, che si dipartono dal cingolo scapolare, e dei suoi legamenti autoctoni, resistendo alle forze esterne d'interazione fra il corpo e l'ambiente e alle forze interne di contrazione muscolare. In virtù della sua curva a convessità anteriore o lordosi, il rachide cervicale ha una resistenza alle sollecitazioni di compressione assiale che è dieci volte superiore a quella che avrebbe se fosse rettilineo, in quanto le sollecitazioni della forza compressiva sono indirizzate su una curvatura già esistente. L'unità funzionale del rachide cervicale è costituita da due vertebre adiacenti con il disco interposto e le strutture capsulo-legamentose (V. Fig. 3), in cui si distingue un pilastro anteriore (corpi vertebrali e dischi) con funzione di sostegno ed un pilastro posteriore (articolazioni interapofisarie e processi spinosi) con funzione dinamica.

L'allineamento delle unità funzionali permette la corretta esecuzione dei movimenti e consente una corretta postura. Il disco intervertebrale, com'è visibile nella parte superiore della Fig. 3, consta di una zona centrale (nucleo polposo), che sopporta il 75% del carico nella compressione assiale ed il maggiore stress nella rotazione assiale, e di una zona periferica (anello fibroso), su cui si riverberano le forze esercitate sul nucleo polposo. I legamenti longitudinale anteriore e posteriore, sovraspinoso ed interspinoso e giallo sono messi in tensione dalla flessione laterale e sono preposti a rinforzare la connessione intervertebrale. In conclusione, per le descritte caratteristiche anatomiche e biomeccaniche delle sue unità funzionali il rachide cervicale presenta stabilità, ossia resistenza alle forze verticali e orizzontali, e flessibilità, consistente in una sua capacità di deformazione entro un certo limite.

 

ARGOMENTI TRATTATI

• Segni e sintomi della cervicalgia
• Sintomi osteo-muscolari
• Sintomi neurologici
• Cause del dolore cervicale
• Diagnosi della cervicale
• Terapia e trattamento del dolore al collo

 

Segni e sintomi della cervicalgia

La cervicalgia consiste in un dolore originato da un'alterazione che interessi qualcuna delle strutture descritte, per cui se ne può distinguere una forma di natura muscolare ed una più propriamente di origine vertebrale. Esiste una cervicalgia acuta ed una cronica, che riconoscono cause e modalità patogenetiche diverse.

La cervicalgia di natura muscolare di tipo acuto è la forma più comune. Un esempio di cervicalgia muscolare acuta è quella che insorge a seguito di una brusca flesso-estensione dei muscoli del collo nel cosiddetto colpo di frusta o whiplash (Fig. 4) che generando uno stress meccanico supera la capacità di tolleranza delle strutture anatomiche muscolo-legamentose e diviene causa di dolore. 

La cervicalgia muscolare può conseguire anche a una protratta postura non corretta come accade, per esempio, stando per ore davanti allo schermo del PC (Fig. 5) oppure alla guida di un veicolo.

La cervicalgia di natura vertebrale ha prevalentemente carattere cronico ed è quella che consegue alla spondilosi cervicale o cervicartrosi, in cui l'afferenza dolorosa e disfunzionale si origina dalle faccette articolari delle vertebre, creando un segnale algogeno che è percepito essenzialmente a livello dei fasci muscolari della regione posteriore del collo, ove si individuano all'esame fisico dei punti di particolare dolorabilità, la cui sollecitazione evoca un dolore vivo e che vengono definiti trigger points (Fig. 6). Relativamente alla patogenesi muscolare o vertebrale della cervicalgia si distinguono: 

Sintomi osteo-muscolari

 

La cervicalgia è percepita come un dolore costante e di entità variabile a livello del collo. Il dolore assume il tipico carattere del “torcicollo”, che ostacola i naturali movimenti del tratto cervicale, con difficoltà di vario grado a girare il capo o a piegarlo verso lo sterno dando al paziente una sgradevole sensazione di rigidità. I problemi possono coinvolgere più di un muscolo, e non è infrequente che il fastidio interessi anche altre strutture, ad esempio i legamenti, i tendini e il tessuto molle che connette fra loro i muscoli, le ossa e gli organi del collo.

Il dolore può essere affiancato da sintomi satelliti quali possibili rumori di schiocchi o sensazione di avere "sabbiolina" tra le vertebre, e indolenzimento delle spalle e della schiena, con conseguente fatica a rimanere a lungo in piedi. L'entità del dolore può essere molto variabile. In alcuni casi è un lieve fastidio, mentre altre volte i dolori sono molto intensi.

L'intensità della cervicalgia, oltre ad essere condizionata dalla soglia soggettiva del dolore, è in dipendenza della causa che l'ha prodotta per cui se conseguente ad un colpo di frusta il dolore assume un carattere trafittivo di gran lunga superiore a quello causato da una posizione scorretta assunta durante il sonno notturno.

Nella cervicalgia di natura vertebrale, se sono coinvolte le strutture nervose del tratto cervicale, come accade nel 5% dei casi, al dolore cervicale si possono sommare:

Sintomi neurologici

 

Sono costituiti da disturbi radicolari che includono: intorpidimento e formicolio localizzato, brachialgia, debolezza del braccio e della mano ma talvolta possono essere presenti parestesie e disestesie, sotto forma di formicolii o sensazioni di calore. All'esame neurologico si rilevano asimmetria dei riflessi osteo-tendinei tra i due arti superiori e ipoestesia nel territorio radicolare coinvolto. Altri sintomi meno specifici sono rappresentati da una sensazione d'instabilità stando in piedi a occhi chiusi e disturbi dell'equilibrio nei cambiamenti di posizione (da sdraiato a eretto); disturbi del sonno; fascicolazioni; disturbi dell'udito, in particolare acufeni e, molto raramente, ischemia vertebro-basilare da compressione di una arteria vertebrale da parte di osteofiti molto pronunciati.

Sintetizzando quanto è stato sinora esposto, a seconda che prevalgano sintomi osteo-muscolari o neurologici o se vi è commistione fra loro, s'identificano le seguenti tre varianti di cervicalgia:

1. Cervicalgia semplice in cui il dolore è meramente riferito al collo ed è costituita dai soli sintomi osteo-muscolari;
2. Cervico-brachialgia allorquando il dolore si estenda al braccio, con concomitanza di altri fenomeni neurologici;
3. Sindrome cervico-cefalica se sono presenti sintomi secondari quali cefalea, vertigini, acufeni, etc.

 

Cause del dolore cervicale

Facendo astrazione dal whiplash (termine anglosassone per indicare il colpo di frusta), in cui lo stress di legamenti, muscoli e capsule articolari è legato alla brusca iper-flessione della porzione del rachide superiore con iperestensione di quella inferiore, in maggioranza la cervicalgia di natura muscolare non è causata da traumi ma ha una componente posturale. Si tenga presente che lo stato di benessere del collo è influenzato dalla curvatura della colonna sottostante e dalla posizione del capo soprastante, per cui se l'allineamento del capo e della colonna non è ottimale, il collo è predisposto a effetti degenerativi di usura e pertanto assumono ruolo predisponente condizioni strutturali della colonna vertebrale come un'accentuazione delle curve fisiologiche a livello toracico e lombare (ipercifosi o iperlordosi). Il dolore di natura muscolare del collo può essere causato da tensione a carico dei muscoli scaleni, sub-occipitali, piccoli pettorali, sottoscapolari ed elevatori della scapola che è generalmente conseguente a posture errate al lavoro o anche nel sonno.

Altro elemento causale abbastanza comune è lo stato di tensione emotiva protratta che impone atteggiamenti posturali scorretti che sfociano in contratture e irrigidimenti della muscolatura del collo e della spalla, che sono paradigmatiche della cefalea di tipo tensivo. Rivestono, infine, un ruolo concausale anche altri fattori quali la malocclusione dentaria, la sedentarietà e i disturbi visivi come la diplopia.

La cervicalgia di natura vertebrale, com'è stato già detto, ha un carattere prevalentemente cronico essendo conseguenza della cervicartrosi o spondilosi cervicale. Si tratta di una patologia degenerativa del rachide cervicale, che si accompagna a deformazioni ipertrofiche delle vertebre cervicali, per la presenza di osteofiti che restringono il canale midollare e causano una diminuzione del diametro dei forami vertebrali; ciò predispone ad un eventuale sindrome compressiva dei nervi o anche del midollo nei casi di stenosi del canale spinale (Fig. 8).

Questa è una condizione che tende a peggiorare con l'avanzare del tempo, anche se non in maniera rapida, e coinvolgendo le strutture nervose del tratto cervicale può causare una radicolopatia oppure una mielopatia spondilosica. In tali casi, alla cervicalgia si può sommare un dolore diffuso all'arto superiore (cervico-brachialgia) con disturbi di forza muscolare (ipostenia) e deficit sentitivi (parestesie) e nei casi più gravi anche una moderata tetraparesi ossia una riduzione della forza ai quattro arti. Generalmente, il freddo e le condizioni ambientali, come la forte umidità, possono peggiorare i sintomi della cervicalgia dovuta alla spondilosi vertebrale.

Altra forma di cervicalgia di natura vertebrale è quella legata alla sindrome delle faccette articolari che si realizza quando, usurandosi progressivamente la cartilagine che le tappezza, le articolazioni delle due vertebre si sfregano senza l'interposizione dello scivoloso cuscinetto cartilagineo diventando dolenti e rigide e questo può portare anche alla formazione di escrescenze osteofitarie.

Per ultimo, dobbiamo prendere sinteticamente in esame la cervicalgia da ernia discale.

Figura 9

L'ernia discale consiste in una migrazione del nucleo polposo dalla sua posizione centrale ma che può essere ancora trattenuto al di sotto del legamento longitudinale posteriore (ernia contenuta) oppure discendere verso il basso (ernia espulsa discendente) o addirittura spostarsi a distanza (ernia migrata). Il grado di compromissione della radice nervosa coinvolta o del midollo è in funzione dell'entità di estrusione erniaria. La sintomatologia di dolore cronico al collo causata dall'ernia deriva sia dall'effetto meccanico di compressione del nucleo polposo sulle strutture adiacenti, ed in primis sulla radice nervosa che emerge in tale sede (com'è visibile nella Fig. 9 a livello C5-C6), sia per l'azione infiammatoria delle sostanze rilasciate a seguito dell'alterata architettura del disco che attivano i nocicettori presenti a livello del disco stesso (dolore discogenico).

Per ultimo, nell'etiologia della cervicalgia possono essere individuate altre cause più rare rappresentate da artrite reumatoide, emorragia sub-aracnoidea, linfoadenite laterocervicale; ma il dolore al collo può conseguire anche a cause banali come un materasso troppo morbido o un cuscino non adeguato oppure una posizione incongrua di sonno, come dormire su un sofà.

 

FATTORI DI RISCHIO

Da quanto è stato sinora esposto si desume che una cervicalgia insorta in modo acuto ed in stretta correlazione con traumi o prestazioni fisiche straordinarie o posizione incongrue assunte nel lavoro o nel sonno, è una forma semplice di natura muscolare che pertanto può essere considerata praticamente esente da rischi. Se invece si tratta di una forma inveterata, insorta con carattere di lenta progressività, specialmente se accompagnata a disturbi neurologici, quali alterazioni della forza o della sensibilità oppure a sintomi di carattere più generale, allora è imperativo ricorrere alla valutazione specialistica potendo essere coinvolte strutture nervose che finirebbero per deteriorarsi in maniera irreversibile. Una menzione particolare deve essere fatta per una forma di cervicalgia di tipo trafittivo che insorge con carattere fulmineo e che si accompagna a cefalea parossistica: potrebbe essere l'espressione di una emorragia subaracnoidea da rottura di aneurisma che, se non prontamente e correttamente diagnosticata, può compromettere la vita stessa del paziente.

 

QUANDO RIVOLGERSI AL MEDICO

Qui di seguito sono indicati i sintomi di accompagnamento di una cervicalgia che potrebbero indicare una condizione medica potenzialmente seria alla sua origine: febbre, cefalea con nausea o vomito, malessere generale, problemi di coordinazione nel camminare o scrivere e variazioni dello stato di coscienza, in modo particolare confusione mentale. Anche se ciò non indica necessariamente di trovarsi nel pieno di una condizione di emergenza, è comunque fortemente indicato richiedere un'immediata osservazione medica, perché sono sintomi considerati “red flag” ossia segnale di allarme.

Se un dolore cervicale comparso all'improvviso, anche se non accompagnato da disturbi neurologici, persiste oltre il settimo giorno dalla sua insorgenza e tende ad aggravarsi, è necessario consultare il medico perché si possa avviare un adeguato programma diagnostico.

 

Diagnosi della cervicale

Per il fatto che la cervicalgia è un disturbo ad eziopatogenesi multipla, per poter impostare una terapia corretta è fondamentale porre una diagnosi di natura. E' evidente che ciò richieda innanzitutto un'attenta indagine anamnestica, tesa ad accertare le modalità di insorgenza della cervicalgia, se cioè sia comparsa ex abrupto o se si sia instaurata in maniera progressiva e se sia rimasta stabile; le caratteristiche di distribuzione e di irradiazione del dolore e la eventuale concomitanza di altri disturbi quali parestesie, riduzione della forza ad uno degli arti superiori. In genere, l'insorgenza del dolore è subdola nella spondilosi, mentre è subacuta nell'ernia. Una particolare attenzione deve essere riservata al tipo di lavoro svolto, per accertare se sia di tipo usurante, e alle sue modalità esecutive. Indagare se il soggetto abbia sofferto di pregresse radicolopatie lombari, in quanto indizio di una diffusa spondilosi; se il paziente è fumatore e quali farmaci abbia assunto.

Successivamente si procede con l'esame locale, ricercando la presenza di trigger points e di taut band (ossia punti di iper-irritabilità muscolare e zone di tensione connesse), esaminando la mobilità del rachide cervicale e del rachide in toto, la postura, la presenza di scoliosi, cifosi, eccessiva lordosi lombare e le caratteristiche dell'andatura. L'esame delle funzioni neurologiche sensitive e motorie deve essere eseguito con estrema meticolosità, valutando la motilità e la forza e la simmetricità dei riflessi osteo-tendinei ai quattro arti, la sensibilità tattile e particolarmente quella vibratoria (pallestesia), il trofismo muscolare degli arti e l'eventuale presenza di ipotrofie distrettuali. Per la valutazione clinica della cervicalgia, esistono talune manovre semeiologiche abbastanza specifiche e sensibili, con le quali si riesce a evidenziare l'esistenza o meno di coinvolgimento di radici spinali del rachide cervicale.

I test più adoperati sono:

Test di Spurling (Fig. 10): Si effettua una compressione sul capo che è inclinato verso il lato dolente; se si evoca dolore al braccio sul lato verso cui è inclinata la testa, il test è positivo e indica la presenza di una compressione radicolare a livello del forame di coniugazione.

 

 

Test di stiramento del plesso brachiale (Fig. 11): si estende il braccio che è inizialmente tenuto abdotto e flesso; il test è positivo se si provoca dolore irradiato al braccio, indicando irritazione intra-foraminale di una o più radici.

 

 

 

Test di abduzione della spalla (Fig. 12): l'arto superiore è abdotto e tenuto per un minuto nella posizione che è indicata nella Figura: il test è positivo se il dolore all'arto superiore si riduce o scompare, indicando una compressione della radice a livello del forame di coniugazione, in genere C5-C6.

 

 

Indagini strumentali

RX diretta del rachide cervicale: è un esame che sulle cause della cervicalgia fornisce scarse informazioni, ove si eccettui la sua capacità di evidenziare lo stato delle faccette articolari, presenza di osteofiti e di sclerosi delle limitanti, mentre è di grande utilità solo se si sospettano fratture a seguito di traumi.

TAC: è un'indagine che trova indicazione elettiva per valutare fratture, stenosi del canale spinale o dei forami di coniugazione, nelle sindromi delle faccette articolari inter-apofisarie, nei tumori e nelle infezioni ossee (osteomieliti).

Risonanza Magnetica Nucleare: è la più recente acquisizione della diagnostica per imaging che ha soppiantato quasi del tutto la TAC e che consente, in maniera inequivocabile, di individuare un eventuale coinvolgimento del midollo spinale o di una radice spinale, come conseguenza di erniazioni del disco inter-vertebrale.

La Fig. 13 mostra la estrusione del disco intervertebrale al livello intersomatico C6-C7 con conseguente compressione dell'immagine del midollo.

 

Esami funzionali

L'elettromiografia (EMG) è l'unica tecnica in grado di valutare l'integrità funzionale della radice spinale quando si rileva l'immagine di un conflitto disco-radicolare; analogamente l'EMG aiuta nella diagnosi quando siano presenti compressioni multiple e si vuole determinare quale sia la radice effettivamente coinvolta. Questa indagine diagnostica funzionale riesce inoltre a evidenziare segni di sofferenza radicolare anche quando si renda difficile l'apprezzamento clinico per scarsa compartecipazione, per dolore incoercibile o per simulazione in ambito medico-legale. Con l'EMG si hanno raramente falsi positivi ma possono invece aversi falsi negativi, ossia l'esame negativo non esclude che via sia una radicolopatia. Se invece si sospetta una compromissione della corda midollare si ricorre ad un altro esame funzionale denominato Potenziali Evocati Somato-Sensoriali (PESS).

La diagnosi differenziale comprende l'esclusione di altre patologie come la sindrome del tunnel carpale, l'artrite, la fibromialgia, la sclerosi multipla, la spondilite, le miopatie, la miastenia gravis, la presenza di masse nel midollo spinale, la sclerosi laterale amiotrofica (e ogni malattia del motoneurone), la sindrome dello stretto toracico e molte patologie neuromuscolari o muscolo-scheletriche (epicondilite, sindrome di De Quervain, etc).

 

Terapia e trattamento del dolore al collo

Il gold standard per il trattamento della cervicalgia è costituito nel 90% dei casi dalla terapia conservativa, fondata sull’utilizzo di farmaci e di terapia fisica, riservando l’approccio chirurgico ai soli casi di conclamata compromissione degli elementi neurali. Si deve comunque avere presente che la quasi totalità dei casi di cervicalgia semplice, legata a stiramento delle strutture muscolo- legamentose e tendinee del collo, non richiede il ricorso a terapie farmacologiche e che guarisce in un lasso di tempo abbastanza breve (1-2 giorni). Sono queste le forme che si giovano di trattamenti empirici a base di caldo e freddo (impacchi freddi per ridurre l’infiammazione, impacchi caldi e massaggi per rilassare la muscolatura), terapia fisica con stretching, trazioni, massaggio decontratturante e naturalmente riposo dalle attività che scatenano il dolore.

Nel caso invece di contratture muscolari e di dolore persistente s'impone il ricorso a trattamenti di maggiore efficacia. Al fine di valutare l'entità del dolore è raccomandato l'utilizzo di criteri di misurazione basati sull'evidenza, al fine di favorire il percorso di cura con la scelta dei farmaci più appropriati e la presa in carico riabilitativa, come sarà detto in seguito. Nello studio clinico delle algie e delle disabilità vertebrali sono state introdotte numerose scale, tra cui la scala analogico-visiva (VAS), il McGill Pain Questionnaire, l'Oswestry Disability Index (ODI). Per la quantificazione del dolore e della disabilità correlabile a cervicalgia è stato specificamente sviluppato il Neck Pain and Disability Scale (NPDS) che rappresenta lo strumento più valido per la valutazione globale della cervicalgia e dei disturbi ad essa correlati. Il NPDS è agevolmente auto-somministrabile e consta di 20 domande concernenti intensità del dolore ed interferenze con le principali attività della vita quotidiana correlabili a cervicalgia. Ogni risposta prevede un range da 0 (funzionalità normale) a 5 (peggiore condizione) per cui sommando i punteggi ottenuti alle singole domande il risultato conclusivo può variare da 0 (nessuna disabilità) a 100 (massima disabilità).

Se il dolore è episodico ed è insorto acutamente e il punteggio NPDS arriva ad un valore massimo di 30 si utilizzano per un periodo limitato (7-10 giorni) farmaci analgesici (es. paracetamolo, ibuprofene, naproxene, ecc.); se il punteggio arriva a 50 gli antinfiammatori non steroidei (Fans) come il Diclofenac e, per valori superiori, infiltrazioni di anestetici locali e cortisone.

Se la cervicalgia è consecutiva a un colpo di frusta è buona norma consigliare di indossare un collare (tipo Schantz oppure Philadelphia). E' utile associare a questi farmaci dei miorilassanti (ciclobenzaprina, tiocolchicoside) e nei casi inveterati aggiungere farmaci per il dolore neuropatico (Gabapentin e Pregabalin, Duloxetina e Venlafaxina).

Se la cervicalgia insorge di frequente oppure dura per un prolungato periodo di tempo, per migliorare la funzionalità della zona cervicale e consentire al soggetto di mantenere le sue attività abituali, parallelamente all'utilizzo di antinfiammatori e antidolorifici, è necessario intraprendere un percorso riabilitativo consistente in esercizi specifici di auto-mobilizzazione per il collo, norme educative e comportamentali per modificare la postura e per affrontare la paura del movimento associata al dolore che spesso condiziona le attività quotidiane. Un valido aiuto è fornito da una corretta massoterapia e dalle terapie fisiche (TENS, ultrasuoni, laserterapia, elettro-analgesia, termoterapia e agopuntura). In casi particolarmente severi, è di grande ausilio l'iniezione sui trigger points dei muscoli del collo di lidocaina associata a FANS o steroidi e in taluni casi anche a un miorilassante.

Quando la cervicalgia è sostenuta da una condizione documentata con indagini strumentali (RM, TAC, EMG, PESS) di patologia degenerativa della colonna (Cervicalgia da sindrome vertebrale), s'impone un'osservazione specialistica in ambiente neurochirurgico, in ordine a valutare l'indicazione al trattamento specifico. Nel caso di un'ernia discale la terapia chirurgica consiste nella sua asportazione, con approccio anteriore e con fusione delle due vertebre contigue con device protesico. Nella stenosi del canale spinale, generalmente dovuta a degenerazioni dei dischi, osteofiti delle faccette e dei corpi vertebrali, ipertrofia e/o ossificazione dei legamenti, con il diametro antero-posteriore del canale al di sotto dei 10 mm, come appare nella Fig. 14, l'intervento consiste invece in un approccio per via posteriore con laminectomia o laminotomia decompressiva.

 

PREVENZIONE

Da tutta l'esposizione fatta emerge che quando insorge una cervicalgia la cosa più importante è escludere che vi siano deficit neurologici ossia escludere patologie spinali che siano suscettibili di poter coinvolgere gli elementi radicolari o lo stesso midollo spinale. Per la prevenzione delle forme di natura muscolare, la vera prevenzione risiede nell'adozione di posture idonee e provatamente ergonomiche nell'espletamento della propria attività lavorativa. Il whiplash è ben noto che si previene regolando il poggiatesta del sedile dell'auto a contatto ravvicinato con la regione posteriore del capo e, ovviamente, allacciando la cintura di sicurezza.

Data pubblicazione: 04 settembre 2017