Tutto sul trigemino

Revisione Scientifica:

Neurochirurgo

Il nervo trigemino è il V ° paio delle 12 paia dei nervi cranici. E’ un nervo misto, cioè contiene sia fibre sensitive che motorie. Ha origine nel tronco cerebrale, precisamente nella parte denominata “ponte”. Come nervo misto contiene una grossa componente sensitiva e una, molto più piccola, componente motoria. Con fibre motorie innerva i muscoli masticatori, con fibre sensitive la cute del volto

LA NEVRALGIA DEL TRIGEMINO:

CENNI ANATOMICI

Con fibre motorie innerva i muscoli masticatori, con fibre sensitive la cute del volto, la congiuntiva e una vasta porzione della mucosa della cavità nasale ed orale.

Nella parte sensitiva si trova incluso il ganglio semilunare o di Gasser, situato nella fossa cranica media, all’apice della cosiddetta piramide del temporale, una protuberanza ossea che si spinge all’interno del cranio.

Da esso provengono 3 grossi rami (per questo si chiama “trigemino”, diviso cioè in tre parti) che sono: il nervo oftalmico, il nervo mascellare e il nervo mandibolare Il primo ramo, l’oftalmico (solo sensitivo) invia numerosi rami che a loro volta si sfioccano in altrettanti (per brevità si citano il nervo frontale con i suoi rami che interessano la cute della fronte, il nervo lacrimale, il nasociliare che si sfiocca in altri rami di divisione e distribuzione alla cavità nasale, alla cute palpebrale al sacco lacrimale).

Il secondo ramo, il mascellare (solo sensitivo) si sfiocca in altri rami, tra cui citiamo il nervo zigomatico, l’alveolare superiore, l’infra orbitario che a sua volta si divide in altri rami destinati alla cute del labbro superiore.

Il terzo ramo, il nervo mandibolare (nervo misto) da cui derivano vari rami, di cui citiamo solo alcuni, ovvero il masseterino, lo pterigoideo laterale e mediale che innerva i rispettivi muscoli, il nervo buccale, il nervo auricolo temporale che va alla cute della tempia e che si sfiocca in altri rami per alcune parti dell’orecchio (timpano, padiglione), il nervo linguale, il nervo alveolare inferiore che genera rami dentali, mentali (per la cute del mento) e labiali per il labbro inferiore.

INCIDENZA

La nevralgia del trigemino è molto frequente. E’ rara prima dei 20 anni, poco frequente (circa il 10 %) tra i 20 e i 40 anni, raggiungendo un discreto picco dopo i 50 anni.

E’ più frequente nel sesso femminile (rapporto 2:1), colpisce di più la parte destra del volto, la sede più frequentemente interessata è la branca mascellare, poi quella mandibolare, quindi (solo nel 5% dei casi) quella oftalmica.

Non esordisce mai da entrambi i lati, solo nel 5% dei casi è bilaterale, ma dopo molti anni. Nel 2-3% dei casi si può riscontrare una vera famigliarità.

CAUSE

Vi sono molti studi e teorie sull’origine del dolore. Qui è sufficiente segnalare che la più accreditata è quella che ritiene che il dolore avrebbe origine dal ganglio di Gasser ed è confortata dall’osservazione clinica di buone remissioni con la sezione chirurgica della radice sensitiva del nervo.

Tra i processi patologici di tipo “meccanico” che sostengono una irritazione cronica del nervo o del ganglio vi sono i tumori e altre affezioni, ma nell’ambito delle patologie vascolari quella più frequente è quella causata dallo stretto rapporto anatomico che una arteria assume con il nervo e che va sotto il nome di “conflitto neuro-vascolare”.

Si tratta solitamente dell’arteria cerebellare superiore che, in stretto rapporto di vicinanza con il nervo, cronicamente può, a seguito delle pulsazioni, danneggiare la guaina protettiva del nervo (la mielina). Vi sono anche cause differenti, come i noduli della sclerosi multipla, forme virali ecc.

SINTOMI

La nevralgia del trigemino è una delle sindromi dolorose più fastidiose. Non a caso, nel passato, quando non era possibile controllare il livello di dolore con farmaci o attuare soluzioni chirurgiche, questo disturbo veniva soprannominato la "malattia del suicida" perché molte persone mettevano fine alla loro vita pur di non avvertire questo forte dolore.

Il dolore delle nevralgie del trigemino è localizzato al territorio di distribuzione di una o più branche del nervo. Si presenta in maniera improvvisa, con crisi dolorose intense e parossistiche, rapide e improvvise, raggiungono il massimo di intensità, cessano di colpo e durano in media 20-30 secondi.

Tali crisi si presentano a brevi intervalli di tempo per parecchi minuti o ore e si susseguono per molti giorni o settimane, con possibili periodi di remissione (intervalli liberi) che possono durare anche molti anni. Nei periodi di recrudescenza del dolore, la puntata parossistica può essere scatenata dalla semplice stimolazione di una piccola zona del territorio del nervo e questa zona è chiamata “trigger zone” o “zona grilletto”.

Spesso è sufficiente un soffio d’aria, un leggero movimento del viso, lo sfioramento della cute, tanto è vero che gli uomini che ne sono affetti evitano di radersi per non innescare il dolore, mentre le donne possono rinunciare al trucco.

La paura di scatenare un attacco di nevralgia, infatti, è spesso un fattore limitante che costringe chi ne soffre a non eseguire una serie di attività quotidiane anche comuni come parlare, masticare o bere.

DIAGNOSI e DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Il quadro sintomatologico della nevralgia del trigemino è del tutto tipico e la diagnosi, in genere, non presenta particolare difficoltà. Le affezioni che è importante differenziare sono le cosiddette “nevralgie atipiche del volto” e la “cefalea a grappolo”, le cui caratteristiche cliniche e le manifestazioni dolorose possono essere confuse con la nevralgia trigeminale.

Molta attenzione nell’inquadramento diagnostico di questi pazienti bisogna usarla per accertare o escludere la nevralgia trigeminale dovuta a una lesione organica, come la sclerosi multipla nella quale la nevralgia è bilaterale, le nevralgie che esordiscono sotto i 20 anni, le malformazioni vascolari in fossa cranica posteriore, i tumori dell’angolo ponto-cerebellare. Infine il nervo può essere irritato da patologie quali: le apiciti, ascessi dentari, sinusiti, otomastoiditi, herpes zoster del ganglio di Gasser e altre malattie molto rare.

TERAPIA

La nevralgia del trigemino può essere trattata sia con un approccio conservativo, che prevede la prescrizione di medicinali specifici, sia attraverso la chirurgia. La cura della nevralgia del trigemino può essere farmacologica e/o chirurgica.

La terapia farmacologia consiste nell'uso dei farmaci quali: clonazepam, fenitoina, lamotrigina, ossicodone, gabapentin, pregabalin, morfina, codeina, fentanil e carbamazepina. Il farmaco considerato di prima scelta nel trattamento della nevralgia del trigemino è la carbamazepina, il clonazepam, il gabapentin.

In una buona parte dei pazienti i farmaci sono efficaci e ben tollerati, a patto che essi siano assunti con regolarità e sotto controllo medico specialistico. Se la terapia farmacologica non risulta efficace o, per vari motivi, controindicata, la scelta terapeutica non può che essere quella chirurgica Le procedure chirurgiche sono essenzialmente due (anche se, per casi molto gravi, vi sono tecniche più aggressive cui qui, per brevità, non si accenna):

1) La termorizotomia trigeminale a radiofrequenza che, in estrema sintesi, distrugge le fibre sensitive ottenendosi la scomparsa del dolore e quindi la guarigione

2) Il vero e proprio intervento chirurgico che prevede la craniotomia suboccipitale per quelle patologie “compressive” cui si è accennato.

Relativamente recente, si sta facendo avanti, nel trattamento della nevralgia del trigemino, una metodica del tutto non invasiva, cui qui si dà un accenno: la cosiddetta g-Knife (Gamma Knife). La Gamma Knife (alla lettera coltello o bisturi a raggi gamma) è un’apparecchiatura che utilizza un fascio di radiazioni (raggi gamma ) per colpire con estrema precisione un bersaglio, ovvero una lesione del cervello, concentrando i raggi in un piccolo spazio di tessuto cerebrale ( un tumore, una malformazione arterovenosa, o una regione affetta da una patologia come la nevralgia del trigemino).

La zona bersaglio quindi riceve un’elevata e concentrata quantità di radiazioni per cui il tessuto sano circostante è risparmiato. Allo stato attuale tale metodica non è una consolidata alternativa alla chirurgia convenzionale, ma è ad essa complementare.

Infatti è utilizzata per trattare tumori e malformazioni vascolari intracraniche che però misurano meno di 3 cm, lesioni residue non completamente asportate in interventi di chirurgia tradizionale, oppure nelle recidive o per le lesioni cerebrali inoperabili, per sede, con la chirurgia tradizionale. I soddisfacenti risultati che si stanno osservando negli anni fanno sperare per un ruolo crescente della Gamma-Knife in neurochirurgia.

LE COSIDDETTE TERAPIE ALTERNATIVE O NON CONVENZIONALI

Riteniamo fare un breve cenno alle cosiddette terapie alternative, visto l’interesse che esse assumono nella società di oggi e che trovano molti sostenitori sia tra i medici che tra i pazienti. Se alcune forme morbose si possono giovare delle terapie non convenzionali, purché prescritte e praticate da medici seri ed esperti, per la maggior parte delle patologie non vi è alcun giovamento se trattate con farmaci e metodologie , cosiddette alternative.

La nevralgia del trigemino è una patologia importante e invalidante. Necessita di un accurato studio e inquadramento diagnostico scrupoloso al fine di instituire la terapia più efficace. Ritenere che essa possa essere curata con presidi terapeutici diversi da quelli consolidati e riconosciuti dalla Comunità scientifica internazionale, può essere un pericoloso atteggiamento che espone a rischi, anche gravi, come quello di non riconoscere la reale causa che provoca la sintomatologia.

I medici “non convenzionali” sono medici che conoscono la medicina ufficiale e sanno ben riconoscere le patologie, come curarle e giudicano se e quando utilizzare le metodiche alternative singolarmente o in associazione alle terapie riconosciute.

La scelta di come e da chi farsi curare è un diritto inalienabile di ogni persona, ma deve rimanere inteso che il paziente va scrupolosamente informato su efficacia, opportunità, rischi e complicanze di una terapia, medica o chirurgica lasciandogli poi la libertà di scelta sia della terapia che del proprio destino.

CONCLUSIONI

La nevralgia del trigemino è una patologia invalidante che va diagnosticata e curata con provvedimenti efficaci e riconosciuti in tutto il mondo scientifico. Abbiamo visto come è importante la diagnosi differenziale, perché una diagnosi sbagliata o il sintomo sottovalutato può portare a complicanze ed evoluzioni molto gravi.

Bisogna quindi che il medico sappia riconoscere la patologia in modo da poter indicare la soluzione terapeutica appropriata.

Oltra al sapiente e accurato esame clinico generale e neurologico che è il momento cardine e principale per giungere alla diagnosi, al giorno d’oggi disponiamo di sofisticati strumenti diagnostici, anche non invasivi, che devono servire per confermare o smentire il sospetto diagnostico emerso con la visita medica e non per andare alla ricerca della diagnosi, prescrivendo esami un po’ a casaccio.

Quindi, concludendo, la nevralgia del trigemino è una malattia curabile con l’appropriata terapia medica, spesso non essendo necessari trattamenti chirurgici cruenti.

Revisione scientifica

Dr.Giovanni Migliaccio, Specialista in Neurochirurgia

Articolo pubblicato il 01/01/2014

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Data pubblicazione: 07 febbraio 2015