L'altra faccia della medicina. Parte II. Gli integratori alimentari

Revisione Scientifica:

La medicina ha due facce. La prima è rivolta verso il malato, soggetto a mali che il suo organismo non è in grado di parare e riparare da solo. Lo assiste, ne lenisce le sofferenze e lo salva, ma alla lunga rischia di indebolirlo e assoggettarlo al proprio intervento. L'altra medicina previene e combatte le malattie non sostituendosi al malato, ma mobilitandone o ripristinandone le difese interne.

Il primo articolo è stato dedicato ai vaccini (Silvestrini, 2017a). In breve, essi simulano un'infezione, allertando il sistema immunitario che produce anticorpi capaci di neutralizzare virus e i batteri altamente patogeni senza danneggiare i tessuti circostanti. Avvalendosi di queste difese naturali, i vaccini si sono dimostrati capaci di debellare per sempre malattie invalidanti o mortali, come la poliomielite, il tetano e la difterite. Agiscono con un ritardo di 2-3 settimane, corrispondente al tempo di mobilitazione del sistema immunitario, ma in compenso conferiscono una protezione duratura, che si protrae per anni. Simulando una malattia, essi comportano un certo rischio, ma incomparabilmente inferiore a quello della corrispondente malattia naturale. A parte le statistiche, un medico anziano che ne sostenga l'obbligatorietà conserva nei ricordi dell'infanzia i compagni di scuola paralizzati o uccisi da malattie che oggi non fanno più paura.

Il secondo articolo è dedicato agli integratori alimentari, costituiti da "vitamine, minerali e altri elementi essenziali per la salute, ma contenuti nel cibo in quantità variabili, generalmente nascoste alla vista, al gusto e all'olfatto". La loro carenza si traduce in una vasta e complessa gamma di malattie. Qui di seguito se ne ripercorre la storia, dall'antichità fin quasi ai nostri giorni.

Storia degli integratori alimentari

La xeroftalmia è un'affezione oculare, contraddistinta da una secchezza e opacizzazione della cornea che può portare alla cecità. Il succo fresco di fegato contro questa malattia è probabilmente il primo esempio di farmaco anti-carenziale nella storia dell'uomo. Si narra che Ippocrate, alla ricerca di un rimedio contro la xeroftalmia, abbia raccolto la notizia di un'isola felice, che ne era esente. Vi si reca, studia le abitudini locali e scopre un'usanza all'epoca sacrilega: anziché dedicare agli dei le interiora degli animali sacrificali, gli abitanti di quell'isola se ne nutrivano, considerando il fegato una vera leccornia. In realtà, un preparato a base di fegato di bue è menzionato anche nel Papiro di Ebers (1550 a.C.), che ne riporta l'efficacia contro i disturbi della visione e le ulcere della cornea. Si trattava, tuttavia, di un rimedio topico, che non incideva sulle cause profonde della malattia. Al massimo, ne attenuava i sintomi.

Nel mondo moderno, problemi di questo tipo sono affrontati ricorrendo a indagini epidemiologiche di confronto, che sono lunghe, costose e non sempre forniscono risultati certi. Ippocrate affronta il problema concentrandosi non sulla malattia, ma sulla salute. E un'idea apparentemente banale, ma rivoluzionaria. Anticipa il concetto moderno del “farmaco naturale”, che previene e combatte le malattie non sostituendosi al malato, ma mobilitandone o ripristinandone le difese interne che ne tutelano la salute.

Il succo d'agrumi impiegato da James Lind contro lo scorbuto arriva oltre 2000 anni dopo. Ne è artefice un medico della marina britannica, i cui lavori sulle condizioni sanitarie dei marinai si leggono tuttora con interesse. La sua attenzione si concentra sullo scorbuto, una malattia che all'epoca falcidiava gli equipaggi di lungo corso, manifestandosi con emorragie gengivali, caduta dei denti, feci sanguinolente e febbri violente, seguite da una prostrazione mortale. Altri prima di lui avevano notato il valore curativo di alcuni vegetali. Nel 1553 l'esploratore Jacques Cartier aveva riportato dal Canada la notizia che gli Indiani curavano lo scorbuto con un infuso di foglie fresche. Nel 1593 Richard Hawkins si era spinto fino a raccomandare ai marinai il succo d'agrumi. James Lind va oltre, documentandone l'efficacia con criteri scientifici. Arruola un gruppo di malati di scorbuto e li “randomizza” suddividendoli in gruppi omogenei, ognuno dei quali riceve una diversa varietà di cibo fresco. Grazie agli scambi commerciali con la Sicilia, dispone di agrumi il cui succo rivela un potente effetto curativo e preventivo. È il 1747, una data da ricordare perché corrisponde al primo studio clinico controllato dell'epoca moderno.

È ragionevole pensare che James Lind abbia arruolato i suoi marinai senza chiederne il consenso. È anche probabile che non abbia presentato alcuna domanda di sperimentazione clinica all'Ammiragliato, dal quale dipendeva. Sicuramente non l'ha presentata a un Comitato etico, perché allora non ne esistevano. Eppure, meriterebbe d'essere giudicato con rispetto perfino oggi, in un'epoca nella quale la sperimentazione clinica è regolata da norme severe. La sua è una “terapia sperimentale”, le cui finalità scientifiche coincidono con la cura di una malattia grave, potenzialmente letale. Inoltre, James Lind ricorre a un rimedio d'origine naturale, collaudato da un precedente uso alimentare. Al massimo, il succo d'agrumi avrebbe potuto irritare la mucosa oro-faringea erosa dallo scorbuto, ma si sarebbe trattato di un effetto collaterale da poco.

James Lind non si ferma alla sperimentazione clinica. Chiede udienza all'Ammiragliato e sollecita l'equivalente della moderna registrazione dei medicinali a carico del Servizio Sanitario Nazionale. I suoi sforzi hanno successo nel 1795, un anno dopo la sua morte, quando su disposizione dell'Ammiragliato ogni nave della Marina militare britannica sarà dotata di un barile di succo d'agrumi. Da allora i casi di scorbuto nella flotta britannica praticamente si azzerano. Succede a distanza di 43 anni dallo studio che aveva documentato l'efficacia di questo integratore alimentare.

La terza, cruciale scoperta arriva nel 1884, 137 anni dopo il succo d'agrumi di James Lind: è la dieta di Kanheiro Takaki contro il beri-beri, una neuropatia periferica legata alla carenza di vitamina B1, all'epoca diffusa in Giappone e nell'intero Sudest Asiatico. Questa dieta è il frutto di un vero e proprio studio epidemiologico, condotto paragonando la dieta dei malati di beri-beri con quella di chi ne era esente (Yoshifumi Sugiyama e Akihiro Seita Kanehiro, 2013). Così come era avvenuto col succo di agrumi di James Lind, con la dieta di Kanheiro Takaki i casi di beri-beri si riducono drasticamente.

Oggi sappiamo che il beri-beri si era diffuso anche a seguito della brillatura del riso, introdotta per migliorarne le proprietà nutrizionali liberandolo dalla crusca, che è sostanzialmente indigeribile. Sappiamo anche che la crusca è ricca di vitamina B1. Lo stesso problema si proporrà poco dopo nel mondo occidentale col pane bianco, depurato dalla crusca per migliorarne le proprietà nutrizionali. Lo imponeva addirittura una legge, rimasta in vigore fino a poco fa.

Passano poco più di vent'anni e le scoperte si moltiplicano. La maggior parte delle vitamine è identificata nella prima metà del secolo scorso da vari gruppi di ricercatori, le cui indagini saranno coronate da una quindicina di Premi Nobel. Nel 1909 Frederick Hopkins dimostra che alcune sostanze liposolubili d'origine alimentare sono essenziali per la crescita dell'animale da laboratorio. Per questa ricerca, che imprime un impulso decisivo alle ricerche in questo settore, gli sarà assegnato nel 1923 il Premio Nobel assieme a Christiaan Eijkman. Il principio attivo della dieta di Kanheiro Takaki è identificato nel 1911: è la vitamina B1, detta anche tiamina. Nel 1913 Elmer Verner McCollum identifica, assieme a Marguerite Davis, il fattore che protegge dalla xeroftalmia: è la vitamina A, come sarà chiamata in seguito. La isola Kazimierz Funk, che ne ricava fama e onori. Nel 1922 Elmer Verner McCollum isola la vitamina D, il cui impiego terapeutico si diffonderà nella seconda metà del XX secolo, nel trattamento delle affezioni osteoarticolari.

La scoperta della sua sintesi all'interno dell'organismo, e del suo ruolo in una gamma di processi fisiologici ben più estesa di quella nota in precedenza, avverrà quasi un secolo dopo. Se ne è parlato in questo stesso sito (Silvestrini, 2017b), Sono purtroppo ancora pochi i miei colleghi medici e le industrie farmaceutiche ad averne preso conoscenza e ad averne tratto le dovute implicazioni mediche.

Oltre che di vitamina A e D, il fegato è ricco di vitamina B12, che protegge dall'anemia perniciosa. Per quest'ultima scoperta George Hoyt Whipple, George Richard Minot e William Parry Murphy saranno insigniti del Premio Nobel nel 1925. Il fattore anti scorbuto, rappresentato dalla vitamina C, è isolato dal succo di agrumi nel 1928 da Albert Szent-Gyorgyi, che vincerà il Premio Nobel nel 1937. Accanto alla vitamina C, egli identifica anche la rutina e altri flavonoidi, dotati anch'essi d'interessanti proprietà terapeutiche. Nel 1931 Paul Karrer definisce la struttura della vitamina A. Nel 1946 Otto Isler la riproduce per sintesi, anziché per estrazione.

Il fegato e il suo secreto sotto forma di bile hanno anche altre proprietà medicinali, note fin dall'antichità alla medicina cinese. Ne sono stati estratti diversi principi attivi, utilizzati sia come digestivi, sia per favorire la dissoluzione dei calcoli della cistifellea. Questi principi comprendono l'acido ursodesossicolico, nel quale è stata documentata un'attività terapeutica nella cirrosi epatica pari o superiore, dal punto di vista della tollerabilità, alle terapie correnti (Heathcote et al., 1994; Poupon et al., 1997; Lindor et al., 2009). Ciononostante, non risulta sia stato registrato e introdotto in terapia con questa indicazione. L'unica spiegazione plausibile è fornita dal brevetto di prodotto, che premia la novità chimica disincentivando il ricorso al farmaco naturale, la cui novità consiste in un beneficio terapeutico non brevettabile (si veda Silvestrini, 2014).

Un altro elemento nutrizionale essenziale è lo iodio, la cui carenza rappresenta la causa o la concausa di gravi malattie, tipicamente rappresentate dal gozzo endemico e dai noduli maligni della tiroide. Il problema è stato risolto aggiungendolo al sale da cucina.
Anche gli Omega-3 appartengono agli elementi essenziali che l'organismo non produce. A differenza delle vitamine, hanno anche un valore alimentare, essendo costituiti da una particolare categoria di grassi insaturi. Sono stati chiamati anche vitamina F e si ritrovano soprattutto nel pesce e in alcuni vegetali, come i semi di lino. Hanno una peculiarità: sono coinvolti in uno stato carenziale derivante non tanto dalla loro mancanza in assoluto, quanto piuttosto dall'eccesso di grassi animali, che esercitano effetti di tipo opposto. Il problema non si pone con i vegetariani e i veganiani, né con gli Eschimesi che si nutrono principalmente di pesce, ma può nascerne quello opposto, perché anche l'eccesso di Omega- 3 può essere dannoso. Est modus in rebus, c'è una misura nelle cose, dicevano gli antichi. C'è in tutto, anche nell'idea di ricavare dalle mega dosi degli integratori alimentari effetti terapeutici diversi da quelli anticarenziali. Anche un bambino lo capirebbe, eppure in questo errore sono incorsi anche, scienziati famosi, come Linus Pauling, Premio Nobel per la Medicina (Cameron E., Pauling L. 1976, 1978). Per non parlare dei disastri combinati in medicina dalle mega dosi di Vitamina A e D.

È stato Thomas Addison nel 1849, a scoprire che il mal bronzino, in suo onore chiamato morbo d'Addison, è causato dalla mancanza di ormoni prodotti nei surreni. Ha così avuto inizio l'era dell'endocrinologia, che si occupa delle ghiandole endocrine e dei loro secreti. Uno degli ormoni meglio conosciuti è l'insulina, la cui mancanza è all'origine del diabete pancreatico. La scopriranno nel 1922 Frederick Grant Banting e Charles Herbert Best. La seguiranno molti altri ormoni, oggi d'uso corrente in terapia. Anziché mobilitare o ripristinare le difese naturali insite nei processi fisiologici che presidiano la salute, come avviene con i vaccini e gli integratori alimentari, questi farmaci ne prendono il posto. La loro somministrazione fa perdere all'organismo la capacità di produrseli per conto proprio. Con il cortisone, ad esempio, la sospensione del trattamento si traduce in un rimbalzo (rebound) della patologia precedentemente tenuta sotto controllo. Il lettore interessato a questo argomento ne troverà un approfondimento su un libro dedicato alla droga, con la quale si manifesta sotto forma di sindrome di astinenza (Silvestrini, 2017 c).

A livello europeo, gli integratori alimentari sono definiti come “Prodotti destinati a integrare la comune dieta e che costituiscono una fonte concentrata di sostanze, quali le vitamine e i minerali, aventi un effetto nutritivo o fisiologico» (Direttiva com. 46/02, art. 2). La legge non disconosce il loro valore terapeutico, ma prevede che per vantarlo essi debbano essere registrati come medicinali. Sull'argomento il Codice comunitario è chiaro: “In caso di dubbio, se un prodotto tenuto conto delle sue caratteristiche può rientrare contemporaneamente nella definizione di medicinale ed in quella disciplinata da un'altra Direttiva comunitaria, si applicano le dispositive riguardanti i medicinali» (Direttiva com. 83/01). La Corte di Giustizia della Comunità europea è stata ancora più esplicita: “A un prodotto che soddisfi sia i requisiti per essere una derrata alimentare, sia quelli per essere un medicinale, si applicano le disposizioni del diritto comunitario specificamente concernenti i medicinali”. Questa disposizione sarebbe logica, se non fosse per la farraginosità della normativa vigente, che tiene in scarsa considerazione le caratteristiche del farmaco d'origine naturale. Una norma in sé legittima, di conseguenza, finisce non col tutelare la sicurezza degli integratori alimentari, ma con l'ostacolare o ritardarne l'impiego medico.

Si obietta che per i farmaci naturali dotati di un uso terapeutico consolidato è previsto un iter registrativo semplificato, in deroga a quello preposto per i medicinali di sintesi. Pur senza arrivare alle lungaggini del succo d'agrumi di James Lind, purtroppo anche questa norma comporta adempimenti e ritardi considerevoli.

Certo, le mode sulla “medicina naturale” o il “fai da te”, veicolate tramite internet, possono essere pericolose sia per la salute, che per il sano e corretto commercio degli integratori alimentari. Nel 2013 l'American College of Medical Toxicology si è espresso negli Stati Uniti nella stessa direzione dell'UE raccomandando che gli integratori alimentari non vadano usati per trattare malattie o come cura preventiva, ma fatta salva l'eccezione di principi attivi dotati di proprietà consolidate, come le vitamine. Tali indicazioni sono state fatte proprie dall'Americal Board of Internal Medicine (ABIM), all'interno di una campagna di informazione - denominata Choosing Wisely - rivolta sia ai medici che al grande pubblico. Vi si auspica inoltre una maggiore comunicazione tra loro, sia allo scopo di potersi orientare all'interno del mare magnum delle possibilità ormai indiscriminatamente offerte online, sia per abbattere i costi del sistema sanitario pubblico. In Germania, la possibilità di attuare una campagna simile alla Choosing Wisely è stata presa in seria considerazione dal German Network per la Evidence Based Medicine, studiando come adattarne i concetti al sistema sanitario tedesco.

In Italia si è verificato un caso simile a quello del 2004 nel Regno Unito, il ricorso alla Suprema Corte di Giustizia inglese di aziende che producevano un integratore che vantava un effetto fisiologico. Nel giugno 2017 l'Autorità Garante della Concorrenza e del Mercato (AGCM) chiedeva a un'impresa farmaceutica italiana, all'avanguardia nello sviluppo scientifico e nella valorizzazione di farmaci di origine naturale, informazioni e chiarimenti ai sensi dell'art. 3 comma 2 del "Regolamento sulle procedure istruttorie in materia di pubblicità ingannevole e comparativa, pratiche commerciali scorrette, violazione dei diritti dei consumatori nei contratti, violazione del divieto di discriminazioni e clausole vessatorie".

L'Autorità garante della Concorrenza e del Mercato, in merito alla istanza di intervento che le era pervenuta (prot.n. 12367/2017), ha in seguito dato la sua risposta (Rif. N. DS1917_1 b ) comunicando che: "L'Autorità, nella sua adunanza del 2 agosto 2017, ha esaminato la fattispecie segnalata e ne ha deliberato l'archiviazione per manifesta infondatezza, ai sensi dell'art. 5, comma 1, lett. C), del "Regolamento sulle procedure istruttorie in materia di pubblicità ingannevole e comparativa, pratiche scorrette etc…". L'Autorità in particolare, anche alla luce delle informazioni fornite, ha ritenuto che risultino assenti gli elementi di fatto idonei a giustificare ulteriori accertamenti".

In conclusione, l'adeguamento del sistema regolatorio alle caratteristiche del farmaco naturale è la grande sfida che le Autorità Sanitarie sono chiamate ad affrontare. È una sfida non solo scientifica e culturale, ma anche economica e produttiva, perché una semplificazione razionale delle procedure ridurrebbe la spesa sanitaria, rilanciando contemporaneamente le imprese farmaceutiche nazionali. Il prossimo articolo sarà dedicato a una ricerca italiana all'avanguardia in questo settore.

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Bibliografia

Cameron E., Pauling L. Supplemental ascorbate in the supportive treatment of cancer: reevaluation of prolongation of survival times in terminal human cancer. Proceeding of the National Academy of Sciences 75:4538-4542, 1978
Heathcote E.J. et al. (1994), The Canadian Multicenter Double-blind Randomized Controlled Trial of Ursodeoxycholic Acid in Primary Biliary Cirrhosis, in “Hepatology”, 19, pp.1149-56
Lindor K. D. et al. (2009), Primary Biliary Cirrhosis. aasld Practice Guidelines, in “Hepatology”, 50, pp. 291-308
Poupon R. E. et al. (1997), Combined Analysis of Randomized Controlled Trials of Ursodeoxycholic Acid in Primary Biliary Cirrhosis, in “Gastroenterology”, 113, pp. 884-90.
Silvestrini B. L'altra faccia della medicina. Parte I. I vaccini. Medicitalia, 2017 a
Silvestrini B, La natura nel senso di vita: dai vaccini alla vitamina D e alla collagenopatia carenziale. Medicitalia, 2017 b
Silvestrini B. Malati di droga. Una storia di vita, di libertà. Edizione Web, 2017c
Silvestrini B. Il farmaco moderno. Un patto esemplare tra uomo e natura. Carocci Ed., 2014
Yoshifumi Sugiyama and Akihiro Seita Kanehiro. Takaki and the control of beriberi in the Japanese Navy. JR Soc Med. 2013; 106(8): 332–334

Data pubblicazione: 20 marzo 2018