L'Osteoartrosi, la viscosupplementazione e la riabilitazione

Uno sguardo all'Osteoartrosi

È ben noto a tutti come sia frequente, sia nelI'attività medica che negli incontri di tutti i giorni, imbattersi in persone addolorate e limitate dalla presenza di una patologia osteoartrosica (OA).

L' OA è infatti molto comune nella popolazione e costituisce una delle principali cause di disabilità nelle persone anziane. Di fatto siamo di fronte ad un processo patologico di tipo prevalentemente degenerativo, dipendente da diversi fattori, che colpisce la cartilagine, l'osso subcondrale e la sinovia, ed é caratterizzato prevalentemente da dolore e dalla perdita, spesso progressiva, delle capacità funzionali.

L' OA puó pertanto essere considerata come un processo in evoluzione dinamica, dove vengono a bilanciarsi diversi fattori. In particolare va considerato il ruolo della stimolazione meccanica articolare che determina un'attivazione di tipo biochimica dei mediatori dell'infiammazione. Questi mediatori vengono ad essere rilasciati dalla cartilagine, dall'osso subcondrale e dal tessuto sinoviale, ponendoci cosí a cospetto di una vera e propria aggression, un bombardamento, della nostra povera articolazione!

Nell'OA le proprietà viscose ed elastiche del liquido sinoviale, che nella normalità ci consentono di essere fluidi e spediti nel movimento delle articolazioni, sono compromesse come risultato della diminuzione, sia della concentrazione che del peso molecolare dell'Acido Ialuronico nel liquido sinoviale. Dunque l'acido ialuronico possiede notevoli proprietà biologiche ed è attivamente sintetizzato da cellule tipo sinoviociti B, fibroblasti e condrociti.

Le cellule danneggiate e la viscosupplementazione

I meccanismi patogenetici dell'OA portano gradualmente ad alterazioni nel metabolismo dei sinoviociti di tipo B che iniziano a produrre un acido ialuronico chiaramente patologico. I maggiori sforzi meccanici, dovuti alla riduzione della capacità lubrificante del liquido sinoviale, stimolano i recettori del dolore di tipo nocicettivo che causano cosí un dolore, spesso limitante.

Il termine "viscosupplementazione" é in circolo negli ambienti medici già dai primissimi anni settanta, e sta ad indicare uno specifico trattamento terapeutico consistente nella somministrazione per via iniettiva intraarticolare di acido ialuronico, al fine di determinare una riduzione del dolore e migliorare la mobilità articolare nell'osteoartrosi, piú frequentemente del ginocchio. Questa terapia venne praticata quindi per quasi due decenni, in molti paesi, proprio in virtú della sua alta tollerabilità ed efficacia. In particolare il focus era rappresentato da pazienti che non rispondevano al trattamento conservativo, sia non farmacologico che di tipo farmacologico. Possiamo oggi dire, con ampie prove di efficacia nella letteratura, che l'effetto della somministrazione intrarticolare di acido ialuronico non è però solo legato alla semplice sostituzione del liquido sinoviale patologico con quello sano o alla stimolazione della produzione di acido ialuronico endogeno, ma é piú complesso ed i meccanismi in gioco presuppongono l'interazione tra la stessa molecola ed i recettori di diversi tipi di cellule.

La viscosupplementazione intra-articolare con acido ialuronico può pertanto essere ritenuta efficace alla stregua di un farmaco che modifica si i sintomi e, nel contempo, che ha mostrato evidenze su potenziali effetti modificanti la malattia, che interagisce con alcuni specifici recettori che sono sovra espressi nella OA, inibendo l'espressione di alcuni mediatori (IL, PGE e proteasi), stimolando invece la produzione di acido ialuronico endogeno ed altri componenti matriciali (PG e collagene). La maggior parte degli studi clinici condotti sugli esseri umani ha evidenziato diversi benefici sul controllo del dolore e sulla funzione fisica, in particolare nell'OA del ginocchio.

Vanno inoltre sempre considerate le differenze che possono essere indotte da alcune variabili in gioco, come ad esempio dai metodi utilizzati nei lavori scientifici, dai criteri di inclusione dei pazienti, dalle scale utilizzate per valutare i risultati, ed dal peso molecolare dell'acido ialuronico, che non é sicuramente indifferente sui risultati e dalla durata del period di osservazione. Va inoltre considerata l'azione analgesica che viene svolta dall'aumento dell'elasticità e della viscosità della matrice extracellulare, che induce modifiche delle proprietà reologiche del liquido sinoviale e di conseguenza delle forze di carico che vengono trasmesse alle afferenze nervose. Inoltre é sicuramente provata un azione analgesica derivante dalla diminuzione dei mediatori dell'infiammazione, come la PGE2 e la bradikinina, che sono coinvolte nella trasmissione nocicettiva.In diversi casi, alla viscosupplementazione é stato associato trattamento di condroprotezione con Glucosamina Cloridrato e Condroitin Solfato per via orale e per cicli ripetuti nel tempo.

La viscosupplementazione e la riabilitazione

Uno degli obiettivi primari di una presa in carico in riabilitazione è rappresentato dalla riduzione della condizione disabilitante delle persone e dall' implementazione dei cambiamenti significativi nella vita quotidiana delle persone. Considerando il fatto che l'OA è una malattia cronica, con una evoluzione legata anche al trascorrere degli anni, l' obiettivo principale del nostro intervento dovrebbe essere mirato ovviamente al trattamento del dolore, ma dovrebbe soprattutto arrivare a modificare la disfunzione fisica.

L'associazione di un trattamento di viscosupplementazione, associata ad un attento programma di esercizio fisico controllato, con la forte sinergia di terapie fisiche strumentali adeguate, può, in questo senso, produrre risultati molto efficaci sulla evoluzione dell'attività motoria e dell'autonomia della persona.

La terapia fisica è infatti una opportunità di intervento comunemente usata per le persone con OA. Sono disponibili diversi trattamenti nell'ambito della fisioterapia, tra cui alcuni correlati a strategie di esercizio fisico come: training della forza, terapia manuale, terapia in acqua, training dell'equilibrio; altre di tipo strumentale come: elettrostimolazioni muscolari, TENS, laserterapia e termoterapia endogena. Revisioni della letteratura più recente hanno riscontrato che l'allenamento della forza e dell'equilibrio sono utili in termini di riduzione del dolore e miglioramento della funzione.

In particolare le conclusioni di maggiore evidenza affermano letteralmente che “Esistono prove eccezionali a favore dei benefici dell'esercizio fisico nella OA del ginocchio ed indicazioni che questa terapia è sottoutilizzata come modalità di trattamento. Sono state evidenziate inoltre diverse dimostrazioni dell'efficacia del laser ad alta potenza nello svolgere unazione importante nella riduzione dei versamenti articolari e nella azione di biostimolazione tissutale, oltre che sul dolore.

Esistono evidenze e conferme da parte dei clinici che sia i Laser ad alta potenza, che i Laser Low Level (LLLT) combinati con l'esercizio fisico rappresentano modalità di trattamento efficaci nel migliorare i punteggi di apposite scale di valutazione (VAS e WOMAC) dopo sei settimane di trattamento. Il Laser ad alta potenza combinato con gli esercizi risulta peraltro più efficace di LLLT combinato con esercizi, ed entrambe le modalità di trattamento hanno, in questi studi, dimostrato migliori risultati degli esercizi effettuati da soli nel trattamento di pazienti con OA. La Tens (Stimolazone Elettrica Nervosa Transcutanea) viene utilizzata per la sua capacitá di ridurre il dolore e determinare effetti positivi nella riduzione della quantitá di farmaci antidolorifici che il paziente assume. Le TENS possono essere erogate a bassa frequenza (l-TENS) o ad alta frequenza (h-TENS). Una Cochrane Review del 2015 ha concluso che " esiste prova sperimentale che la TENS riduce l'intensità del dolore rispetto a quella osservata con il placebo."

Dalla lettura della letteratura, si stima, in generale,che circa la metà delle persone che utilizzano la TENS ottengano una riduzione del 50% del dolore.

Un'altra tecnica che trova applicazione, nell'ambito della elettroterapia è rappresentata dalla Elettrostimolazione neuromuscolare (NMES) che viene utilizzata per attivare il rinforzo muscolare nei gruppi articolari piú importanti, come ad esempio i muscoli connessi alla funzione articolare del ginocchio. Alcuni studi mostrano che NMES può aiutare a compensare la debolezza muscolare riscontrata nelle persone con OA del ginocchio, rilevando che la forza del quadricipite migliora nelle persone con OA del ginocchio dopo aver usato NMES per 8 settimane.

Un'altra possibilità, che è stata riscontrata efficace, è rappresentata dall'utilizzo di Corrente interferenziale. Le interferenziali sono caratterizzate dall'azione di due correnti di diversa frequenza, che creano interferenza tra di loro e riescono a raggiungere i tessuti posti anche nei piani piú profondi, con una corrente risultante, portando un documentato beneficio sul solore. In una rassegna di studi pubblicati nel 2015, la Corrente interferenziale ha ottenuto risultati migliori rispetto ad altre tecniche di stimolazione elettrica.

Attualmente stiamo utilizzando una nuova possibilitá terapeutica, che appare molto incoraggiante per i risultati fin quí emergenti. Si tratta della tecnica del Dry-Needling, che appare efficace nel ridurre il dolore, favorendo anche una liberazione muscolare da vincoli patologici. Nel ginocchio osteoartrosico diversi studi indicano che determinerebbe una risposta fisiologica, che porterebbe ad un aumento dei livelli ematici di beta-endorfine.

Con questa tecnica vengono inseriti aghi per agopuntura in 7-9 punti diversi intorno al ginocchio, in particolare per stimolare un aumento del flusso sanguigno intorno all'articolazione. Una volta inseriti gli aghi, questi vengono spesso delicatamente ruotati per provocare una stimolazione all' interno del tessuto. Gli aghi vengono quindi estratti dopo poco o lasciati in sede per un tempo limitato. La frequenza tipica del trattamento è 2 volte a settimana per una durata di cinque – sei sedute. Quando combinato con un programma di esercizi supervisionato ed appropriato, il dolore e le limitazioni funzionali vengono significativamente migliorati per la maggior parte dei pazienti.

Quello che possiamo comunque consigliare, sulla base della personale esperienza, è di rivolgersi sempre ad uno specialista competente per definire il proprio progetto terapeutico e riabilitativo individuale e per scegliere il momento più adeguato per una associazione sinergicamente migliore delle diverse possibilità esistenti, al fine di mettere in gioco tutti i mezzi terapeutici disponibili, sia farmacologici che riabilitativi.