Spasticità e cammino: l'importanza del laboratorio di analisi del movimento nella pianificazione del trattamento

La spasticità degli arti inferiori rappresenta una frequente conseguenza di un danno del sistema nervoso centrale, sia a livello cerebrale, con conseguenze neuromotorie che riguardano principalmente un solo emilato, sia a livello midollare, con un interessamento di entrambi gli arti inferiori, variabile a seconda dell'entità del danno.

Quando la fisiologica funzione muscolare degli arti inferiori è inficiata dalla spasticità, la prima conseguenza clinicamente rilevante è un'alterazione della dinamica del cammino. Il cammino in un soggetto sano è una funzione “semiautomatica”, definita dall'attivazione ritmica e precisa di gruppi muscolari diversi a seconda delle fasi del passo. Il cammino è una sequenza ripetitiva di un movimento dei segmenti corporei, per questo definito ciclo del cammino, che ha lo scopo di spostare il soggetto nello spazio con il minimo dispendio di energia.

Un muscolo che si contrae troppo intensamente e/o troppo a lungo, come ad esempio nel caso dei muscoli spastici dopo un danno al sistema nervoso centrale, va ad alterare sia la capacità di spostamento che il dispendio energetico, costringendo il soggetto ad “iper-reclutare” gruppi muscolari antagonisti del muscolo spastico per permettere il movimento dell'articolazione, con un conseguente maggior dispendio di energie ed una più facile stancabilità.

La spasticità, oltre a modificare l'intensità con cui questi muscoli si contraggono, va ad alterare anche il timing di attivazione, con immediate ripercussioni su coordinazione, equilibrio e velocità del cammino.

Potremmo paragonare tale situazione ad un'orchestra, in cui ogni strumento (i vari muscoli) non solo ha il compito di suonare al giusto volume (quantità di attivazione) ma anche al momento giusto (timing di attivazione). Appare facile, pensando a questo paragone, immaginare come le problematiche maggiori nella gestione di un cammino funzionale, più che dall'eccesso di contrazione muscolare, siano date dall'attivazione di muscoli “fuori dal coro”, con un tempo sbagliato. Il clinico esperto di analisi del movimento diventa in questo senso quasi un “direttore d'orchestra” con l'orecchio allenato a distinguere queste imperfezioni nel coro di muscoli che concorre a creare un cammino perfetto, ed il laboratorio di analisi del movimento è un po' la “sala di registrazione”, dove diventa possibile studiare nel dettaglio il movimento e l'attivazione muscolare in ogni singolo istante del cammino, con la possibilità di scomporre un gesto tanto automatico quanto complesso ed analizzare le singole articolazioni.

Una alterazione nella coordinazione dell'attivazione dei muscoli degli arti inferiori viene percepita dal paziente come una sensazione spiacevole, la cui gravità e complessità può variare enormemente a seconda di quale sia la natura del danno: spesso coesiste una sensazione di rigidità e di incapacità a comandare volontariamente l'arto, una sensazione di debolezza, a cui si sovrappongono, laddove sia compromessa anche la sensibilità, una scarsa propriocezione del contatto dell'arto inferiore con il suolo fino ad arrivare ad un vero e proprio senso di estraneità dell'arto, come se non fosse proprio.
Tutte queste caratteristiche si sommano variamente per concorrere alle problematiche di scarso equilibrio e di impossibilità a camminare, in cui la paura di cadere è preponderante e finisce per peggiorare ulteriormente la performance motoria.

Per un clinico è fondamentale imparare ad osservare i diversi pattern patologici che portano ad un deficit nella deambulazione in autonomia. Una corretta identificazione delle problematiche principali porta alla possibilità di un trattamento mirato, che possa ridurre, dove necessario, la spasticità di muscoli troppo attivi ed alla progettazione di ortesi utili a vicariare la funzione di muscoli troppo deboli.

Se da un lato molte di queste informazioni si possono ottenere con una attenta osservazione del paziente, alcuni dettagli in termini di forze sviluppate dalle singole articolazioni e di muscoli iperattivi per pochi decimi di secondo possono essere ricavate solo con un esame strumentale del cammino svolto in un laboratorio di analisi del movimento.

Un esame della deambulazione analizza il cammino del paziente da tutti i punti di vista: dal punto di vista cinematico fornisce informazioni sulla velocità, sulla cadenza, su lunghezza e larghezza di ogni emipasso; inoltre è possibile andare ad analizzare gli angoli di lavoro di tutte le articolazioni degli arti inferiori, così da scorgere anche minime alterazioni. Dal punto di vista cinetico, definisce con esattezza le forze in gioco a livello di ogni singola articolazione, definendo dei momenti di forza interni (sviluppati dal corpo verso l'ambiente esterno) ed esterni (sviluppati dall'ambiente verso il corpo) che definiscono la capacità di stabilizzazione dell'individuo nel momento in cui si trova ad interagire con la forza di gravità nei momenti di relativo “disequilibrio”, ovvero mentre è in volo con uno dei due arti inferiori per far avanzare il corpo nello spazio.
A queste due valutazioni, si affianca di solito una valutazione elettromiografica di superficie dei muscoli coinvolti nella deambulazione.

Come avviene questa analisi apparentemente così complessa?
Si svolge tutto in un laboratorio di analisi del movimento, con dei marker che vengono applicati secondo dei protocolli predefiniti sui segmenti corporei del paziente e delle telecamere ad infrarossi che riescono a captare questi marker e ricostruire su un computer un modello 3D del soggetto esaminato.
L'elettromiografia di superficie invece si svolge applicando delle sonde elettromiografiche adesive sulla superficie cutanea in corrispondenza dei muscoli da studiare e chiedendo al paziente di svolgere determinati compiti per studiare l'attivazione muscolare durante richieste specifiche, senza necessità di essere invasivi come con l'elettromiografia standard che prevede la penetrazione della cute con degli aghi.
La durata complessiva di tale esame è di circa 30-60 minuti, a seconda del numero di sequenze motorie da acquisire e della compliance del paziente.

Il laboratorio di analisi del movimento è un'arma di fondamentale importanza per un clinico che tratta quotidianamente pazienti con disturbi del movimento.
Un esempio banale è rappresentato da pazienti che hanno una spasticità dei muscoli plantiflessori con atteggiamento del piede in equino. Questo pattern di iperattività è molto comune tra pazienti con un danno del sistema nervoso centrale, ma se si va a fare uno stesso trattamento a tutti i pazienti con un piede equino ci si troverà davanti a risultati diversissimi a seconda della situazione. Una attenta analisi strumentale ci può dire molto su quali siano le forze in gioco nelle restanti articolazioni, se quel paziente sta compensando con il ginocchio o con l'anca un deficit più periferico, se i muscoli dorsiflessori, antagonisti dei muscoli che causano l'atteggiamento in equino, sono o meno attivi. Tutte queste informazioni modificano di molto il trattamento e permettono una precisione altrimenti difficilmente ottenibile con il semplice esame clinico, per quanto approfondito.

Allo stesso modo, avere informazioni esatte su quali siano le forze e gli angoli sviluppati da ogni singola articolazione degli arti inferiori aiuta moltissimo nella definizione dell'ortesi migliore per uno specifico paziente. Sapere, ad esempio, che un paziente con un piede equino ha anche un sovraccarico estensorio di ginocchio anche quando non c'è ancora una evidenza clinica di recurvatum può essere decisivo nello sviluppo di sindromi dolorose a lungo termine.
Inoltre è possibile analizzare tutte queste caratteristiche di un paziente anche mentre indossa una ortesi, e dalla comparazione degli esami con e senza ortesi è possibile definire e quantificare le modifiche nella dinamica del cammino.

Anche in previsione di interventi di chirurgia funzionale come allungamenti miotendinei e trasposizioni muscolari, l'esame del cammino fatto in questo modo fornisce una importante guida nella programmazione dell'intervento e prepara il team riabilitativo alla definizione del miglior progetto riabilitativo per il singolo paziente.

Infine è possibile verificare la bontà dei vari interventi terapeutici su pazienti complessi e quantificare le modifiche in termini numerici ed inequivocabili. Proprio per tale caratteristica, fino a qualche anno fa l'analisi strumentale del cammino veniva considerata importante solo in ambito accademico per svolgere ricerche scientifiche e veniva scarsamente applicata all'ambito clinico. Con tutta l'attenzione che nel mondo scientifico attuale viene posta sulla necessità di individualizzare il trattamento per risolvere in maniera concreta le problematiche che un paziente si trova ad affrontare nella sua quotidianità, non si può prescindere dalla possibilità di fare una diagnosi esatta delle problematiche che inficiano la possibilità di camminare in autonomia di un individuo. Per questo l'analisi strumentale del cammino deve sempre di più essere considerata come uno strumento che deve far parte della pratica clinica del fisiatra e del neurologo.

In conclusione, il laboratorio di analisi del movimento ci mette a disposizione un'arma fondamentale per poter pianificare le varie fasi del trattamento della spasticità degli arti inferiori, ci permette di capire quanti e quali muscoli influenzano negativamente e positivamente il quadro clinico e come la terapia riesce a modificare il pattern di deambulazione; infine, quando c'è la necessità di sottoporsi ad un intervento di chirurgia funzionale, pianificare l'intervento avvalendosi di questa strumentazione, per avere un'analisi approfondita dal punto di vista cinematico e cinetico, è una garanzia di successo terapeutico ed è una fonte di sicurezza per il clinico che da l'indicazione all'intervento, per il chirurgo che va ad operare e soprattutto per il paziente che può e deve avere sempre chiari gli obiettivi del trattamento.

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Consulta l'elenco dei centri di riferimento di diagnosi e trattamento della distonia sul sito di A.R.D. - Associazione Italiana per la Ricerca sulla Distonia.