La politerapia nell'anziano

La popolazione over 65 è in progressivo aumento, è un dato di fatto. In ragione dell'invecchiamento della popolazione, aumenta il numero di patologie e, di conseguenza, il numero di farmaci utilizzati per trattarle. Questa relazione lineare, apparentemente logica, ha spesso effetti disastrosi per la salute dell'individuo anziano.

La popolazione anziana risulta infatti quella più esposta all'insorgenza di reazioni avverse da farmaci; il pericolo di effetti collaterali da farmaci triplica dopo i 65 anni e quadruplica dopo i 75 (dato AIFA). Secondo i dati forniti dalla Società Italiana di Geriatria e Gerontologia, il 30% dei ricoveri ospedalieri nei pazienti anziani è dovuto a reazioni avverse da farmaci, le quali sono state stimate essere la quinta causa di morte in questo specifico contesto di cura.

La prevenzione di tali reazioni ha pertanto un'inevitabile portata in termini di salute pubblica, di riduzione della mortalità e di risparmio dei costi di ospedalizzazione.

Il rischio politerapia

Gli effetti avversi ai farmaci possono insorgere in qualsiasi paziente; certo è che alcune caratteristiche proprie dell'anziano ne rendono un soggetto ad alto rischio. L'elevato numero di farmaci (politerapie) e le alterazioni della farmacocinetica e farmacodinamica dei farmaci predispongono allo sviluppo di effetti avversi. Tuttavia, è noto che almeno il 90% degli effetti avversi da farmaci che avvengono nella popolazione anziana sono prevedibili e, quindi, potenzialmente prevenibili. Le classi farmacologiche più comunemente coinvolte sono: gli antipsicotici, gli antiaggreganti o anticoagulanti, gli ipoglicemizzanti, gli anti-infiammatori e le benzodiazepine.

"L'effetto a cascata"

Un rischio molto frequente nel paziente anziano è il cosiddetto "effetto a cascata". Un farmaco utilizzato per trattare una patologia o un sintomo può slatentizzare un nuovo disturbo, fino a quel momento non presente. Specialmente nell'anziano, distinguere i sottili effetti avversi ai farmaci dai sintomi di una nuova patologia può essere complicato, e può quindi portare ad una prescrizione "a cascata".

"L'effetto a cascata" avviene quando un evento collaterale di un farmaco non viene riconosciuto e quindi interpretato come sintomo di un nuovo disturbo; pertanto un nuovo farmaco viene così prescritto per il suo trattamento. Il nuovo farmaco può a sua volta determinante ulteriori effetti avversi o interazioni inaspettate, magari nuovamente mal interpretate dal medico, e così via.

Numerosi farmaci hanno effetti collaterali che hanno similitudini con i sintomi comuni disturbi tra le persone anziane. A titolo di semplice esempio:

• Gli antipsicotici: possono causare comunemente sintomi comuni a quelli della malattia di Parkinson (tremore, rigidità muscolare). Negli individui anziani, questi sintomi possono essere confusi per segni di una malattia di Parkinson appunto, e pertanto trattati con farmaci specifici, i quali possono causare a loro volta effetti collaterali (nausea, ipotensione ortostatica, delirio).

Nell'anziano la strategia migliore è quella di ridurre la dose del farmaco che determina l’evento avverso o considerare una farmaco analogo con un meccanismo d’azione differente. Difatti in geriatria, è metodologia raccomandata che il medico consideri, in prima battuta, un nuovo sintomo o segno clinico sempre come un possibile un effetto avverso ad un farmaco.

Le interazioni tra i farmaci

In generale, l'anziano assumendo numerosi farmaci è più vulnerabile alle interazioni possibili tra farmaci. Cinque è il numero di farmaci indicato oltre il quale le interazioni tra farmaci, anche non prevedibili, aumentano esponenzialmente. Un aspetto ulteriormente allarmante è la possibile interazione con le erbe medicinali (spesso di utilizzo comune) o di alcuni farmaci assunti "al bisogno" (come gli anti-infiammatori o le benzodiazepine). È ben noto, per esempio, come il rischio di insufficienza renale sia aumentato in coloro che assumono farmaci anti-infiammatori (specialmente se in cura con altri farmaci, quali i diuretici e gli Ace-inibitori) o come il rischio di cadute sia maggiore nei pazienti che assumono ansiolitici (per un rallentamento dei riflessi e alterazioni dell'equilibrio).

Inoltre le alterazioni legate al metabolismo dei farmaci, determinata da una possibile alterazione di efficacia di alcuni enzimi epatici (es. citocromo P-450), possono causare un aumento della tossicità farmacologica o una riduzione dell’effetto terapeutico. Pertanto anche questi aspetti biochimici devono essere conosciuti e considerati.

Il sovradosaggio ed la scarsa prescrizione.

Una dose eccessiva di un farmaco, anche per ragioni di ridotto metabolisomo legato all'età, può essere prescritta ad un anziano, con conseguenze dannose. Per esempio in caso di un ridotto filtrato renale, la dose di un farmaco va correttamente adeguata. In generale sebbene gli aggiustamenti posologici possano variare da individuo ad individuo, i farmaci devono essere iniziati ad un dosaggio più basso (circa 1/3 rispetto a quello utilizzato nell'adulto) e titolati lentamente.

Farmaci prescritti in maniera ridotta rispetto alle esigenze dell'anziano sono gli antidepressivi, quelli per la cura dell'Alzheimer, gli antidolorifici (es. oppiodi) e i beta-bloccanti. Anche gli approcci vaccinali (es. influenza, pneumococco e herpes zoster) sono poco conosciuti ed utilizzati nella terza età.

• Gli oppioidi: spesso i medici sono riluttanti nel prescriverli, e quando prescritti, spesso sono adoperati a dosaggi troppo bassi ed inefficaci. Questa situazione condanna numerosi pazienti anziani a soffrire di dolore persistente e grave discomfort.
  Essendo oggi disponibili dosaggi bassi di oppioidi è possibile fare una titolazione graduale che previene il rischio di sovraddosaggio assicurando tuttavia un buon risultato antalgico. Un piccolo escamotage è inoltre quello di iniziare la terapia  con una prima somministrazione alla sera, prima di coricarsi, così da minimizzare eventuali collaterali a livello di sistema nervoso centrale.
• I farmaci per la cura dell'Alzheimer: gli anticolinesterasici e la memantina hanno dimostrato di essere di beneficio in taluni pazienti con Alzheimer. Quanto grande sia questo beneficio non è ancora chiaro; tuttavia al paziente e ai familiari deve essere concessa la possibilità di un’adeguata informazione al loro utilizzo.

La scarsa aderenza terapeutica.

Un altro aspetto molto importante, e che può determinare l'insorgenza di effetti collaterali da farmaci, è la scarsa aderenza alla terapia. Questo accade più frequentemente in corso di politerapia, se la prescrizione è troppo complessa da essere seguita, in presenza di decadimento cognitivo. Necessario è la valutazione del supporto familiare e sociale, e l'individuazione di strategie che facilitino la corretta aderenza terapeutica (anche con l’utilizzo di nuove tecnologie, come gli smartphone, se necessario).

Cosa fare quindi?

È necessario evitare la frammentazione dell'approccio multispecialistico al paziente anziano, che come ormai sappiamo è più fragile alle interazioni fra farmaci a causa di un metabolismo modificato e della multimorbilità. Nella maggior parte degli over 80, per esempio, la prescrizione di statine, antiaggreganti e alcuni farmaci antidiabetici o antipertensivi è spesso inutile se non sconsigliabile, perché alcuni di questi medicinali impiegano anni per essere pienamente efficaci e sono quindi un "carico" inadeguato in considerazione dell'aspettativa di vita.

Per cui è fondamentale una guida attenta per i pazienti anziani, la cui gestione andrebbe affidata ad uno specialista che possa mantenere sempre uno sguardo di insieme, prevedendo un periodico monitoraggio del trattamento per adeguarlo alle mutate esigenze: fra estate e inverno può essere necessario modificare le posologie, se giunge una nuova diagnosi occorre rivedere le priorità, quando i farmaci sono tanti è sempre opportuno valutarne l'essenzialità.

Bisogna infatti prescrivere con scrupolo e profonda saggezza. Quando si cura un anziano, si agisce in un territorio, dove bisogna sapere quando fare, quando fare molto e quando - talvolta - il fare di meno equivale a fare di più.