Farmaco

Anche un bambino di pochi anni sa che l'automobile è un mezzo di trasporto, che il volante la fa sterzare, che il freno l'arresta e che il guidatore maldestro rischia di portarla fuori strada.
Il farmaco è almeno altrettanto impegnativo, eppure molti adulti ignorano perfino il significato di questa parola. Non solo la gente comune, ma anche chi per i compiti che svolge dovrebbe conoscerlo perfettamente.

Ho sentito con le mie orecchie un noto scienziato affermare in una trasmissione televisiva che i farmaci sono sostanze aggressive, estranee al nostro organismo. Talvolta è così, ma possono anche essere costituiti da sostanze che ne fanno parte, come l'insulina e altri ormoni, o da sostanze presenti nel cibo, come le vitamine. In un'altra trasmissione un conduttore di programmi d'educazione sanitaria ha spiegato, con il tono solenne di un predicatore, che i farmaci naturali sono innocui e possono essere assunti liberamente, mentre quelli di sintesi sono pericolosi e vanno usati sotto stretto controllo medico. Evidentemente ignora che i farmaci naturali comprendono la tossina botulinica, una temibile arma biologica, e la cumarina, che è anche usata come topicida. Sembra anche ignorare che un farmaco naturale può essere indifferentemente ottenuto per estrazione da una fonte naturale o per sintesi, senza che ciò ne influenzi le proprietà. È come arrivare in una città in treno o in aereo: cambiano il costo e la durata del viaggio, non il punto d'arrivo. La sintesi costituisce un problema quando si traduce in entità nuove, gravide d'incognite e pericoli. È ugualmente preziosa, ciononostante, ma solo in situazioni che non possono essere affrontate diversamente.

Gli antichi dicevano: “La dose fa il veleno”. È un principio elementare, ma anch'esso è spesso ignorato. Tempo fa i giornali hanno riportato la notizia che un noto magistrato aveva disposto il sequestro di un integratore alimentare a base di bioflavonoidi, sostanze naturali presenti anche in molti cibi e in alcuni medicinali. Il provvedimento è stato preso in seguito alla notizia, pubblicata da un'autorevole rivista scientifica, che queste sostanze sono genotossiche e possono favorire la leucemia infantile (Strick et al., 2000). In questa circostanza non c'è stato l'errore di ritenere intrinsecamente sicure le sostanze naturali, ma se n'è commesso un altro: non si è tenuto conto delle dosi.
Anche i pomodori, le patate e altri vegetali commestibili contengono sostanze genotossiche, ma non per questo sono pericolosi. Lo diventerebbero qualora se ne ingerisse non qualche etto, come di solito avviene, ma qualche tonnellata. I bioflavonoidi: tanto rumore per nulla: così è stato liquidato questo episodio in una nota apparsa sul Bollettino d'informazione dei farmaci del ministero della Salute (2002). Nel frattempo si erano alimentati timori infondati, che avevano disorientato il pubblico. È successo per colpa non tanto del magistrato che ha disposto il sequestro, quanto piuttosto degli scienziati che spesso diffondono informazioni incomplete e fuorvianti. Accade anche altrove. Anni fa negli Stati Uniti d'America fu promulgata una legge che proibiva la registrazione di qualunque farmaco si fosse rivelato capace, indipendentemente dalle dosi, di esercitare nell'animale un effetto cancerogeno. La legge fu poi abrogata, ma dopo che aveva ritardato la registrazione e l'impiego di farmaci essenziali, causando la perdita di migliaia di vite umane.

Cominciamo quindi col precisare che cos'è il farmaco.

L'Organizzazione Mondiale della Sanità ne propone la seguente definizione: «Qualunque composto naturale o di sintesi capace, quando introdotto in un organismo vivente, di modificarne una o più funzioni» (OMS, 1969 e 1973). Il concetto è chiaro e sarebbe difficile formularlo meglio, ma è esposto in maniera talmente sintetica da richiedere un commento parola per parola.

In primo luogo si noti la mancanza di un riferimento al medicinale, che nell'accezione comune è sinonimo di farmaco. È bene sgombrare subito il campo da questo equivoco, perché la caratteristica fondamentale del farmaco consiste nella sua capacità di esercitare effetti diversi, anche opposti, secondo i modi d'impiego e le circostanze. Per spiegare questo concetto ai miei studenti solitamente ricorro al paragone con una lama affilata che il chirurgo usa per operare, il cuoco per affettare il pane, il criminale per uccidere. Ecco perché nella definizione si parla di “modificare una o più funzioni”, senza specificare le conseguenze che ne derivano. Al pari della lama affilata, anche il farmaco può curare, ma può anche uccidere.
Per esempio, la fisostigmina è il principio attivo di una pianta (Physostigma venenosum Balfour) usata anticamente per avvelenare i pozzi del nemico, oggi per curare il glaucoma e altre patologie. La fisostigmina è inoltre il precursore sia di armi biologiche devastanti, come il sarin, il soman e il tabun, sia del parathion e di altri pesticidi.

L'insulina mantiene in vita il diabetico, ma iniettata a una persona sana la può uccidere. La tossina botulinica è un veleno micidiale capace di sterminare migliaia di persone, ma a basse dosi è utilizzata in tutta sicurezza nel trattamento del blefarospasmo e della vescica iperattiva. In cosmetica è addirittura impiegata per spianare le rughe del viso. L'acido acetilsalicilico, principio attivo della popolare aspirina, a 100 mg inibisce l'aggregazione piastrinica e previene i trombi, a 300-500 mg combatte la febbre e la cefalea, a 5000 mg e più incide sul corso dell'artrite reumatoide. Con effetti collaterali pesanti, ma da soppesare contro il beneficio terapeutico. Un trombo può uccidere, l'artrite reumatoide può trasformare la vita in un inferno.

Che i farmaci siano composti «introdotti in un organismo vivente» potrebbe sembrare ovvio, ma non lo è perché alcuni di essi sono costituiti da sostanze, come gli ormoni e le vitamine, normalmente presenti nell'organismo. Si trasformano in farmaci con l'introduzione dall'esterno, che comporta effetti diversi da quelli fisiologici. Per esempio, l'adrenalina arriva a contrastare shock anafilattici e arresti cardiaci potenzialmente mortali, contro i quali quella interna non basta. L'insulina può indurre uno stato convulsivo, utilizzato nel passato come alternativa all'elettroshock nei malati mentali. Con il cortisone si può raggiungere una depressione pressoché totale del sistema immunitario.

Anche le vitamine sono componenti fisiologiche del nostro organismo, ma sono  normalmente assunte con i cibi. In questo caso l'introduzione dall'esterno non basta a trasformarle in farmaco: diventano farmaci quando sono usate per prevenire o correggere i disturbi causati dalla loro mancanza.

Ritornando alla definizione di farmaco, il termine “composto” sottende una considerevole varietà di sostanze isolate o variamente combinate, organiche o inorganiche, naturali o di sintesi. I loro effetti possono essere di tipo chimico, chimico-fisico o meramente fisico.

Quest'ultimo è il caso di alcuni diuretici e anti-glaucomatosi, che favoriscono il passaggio dei liquidi dall'uno all'altro compartimento dell'organismo. È anche il caso dell'acqua salata e zuccherata, che nelle dissenterie infantili reidrata l'organismo e ne ristabilisce l'equilibrio elettrolitico, salvando così più vite umane degli antibiotici (OMS, 1994).

Questo è il farmaco: non un oggetto misterioso, ma una lama affilata che esercita effetti diversi, anche di senso opposto, secondo la mano che lo impugna, le dosi e le circostanze.

C'è chi preferisce parlare di “tossicità selettiva” (Albert, 1951), ma la lama affilata rende meglio l'idea. È un concetto elementare, che dovrebbe essere stampato nella mente del medico a caratteri cubitali, ma non è sempre così (Sivestrini, 2014).

È un concetto basilare per la comprensione e il corretto impiego del farmaco. Tenete presente il magistrato che ha sequestrato un preparato ritenuto tossico senza tener conto delle dosi. Si rifletta anche su come la maggior parte delle persone reagisce acriticamente alla notizia di un effetto cancerogeno, senza domandarsi a quali dosi si manifesti. In senso assoluto il più potente agente cancerogeno che esista è il sole, ma non per questo siamo condannati a vivere perennemente al buio.

Ci sono due spiegazioni del funzionamento del farmaco. La prima è complessa, di pertinenza specialistica e di scarsa rilevanza sul piano pratico. Qui di seguito vi si accenna appena, all'unico scopo di consentire al lettore di farsene un’idea. Ci soffermeremo invece sulla seconda spiegazione, semplice e d’importanza basilare.

La prima spiegazione si addentra nelle interazioni del farmaco non solo con molecole, processi chimici e fisici, organelli e cellule in continuo, frenetico movimento nell'organismo, ma anche con le loro aggregazioni sotto forma di tessuti, organi e apparati specializzati in funzioni diverse. Il farmaco di solito si lega a recettori, collocati sulla superficie o all'interno delle cellule, che sono la sede o il tramite dei suoi effetti, ma non è sempre così. Ad esempio, abbiamo appena visto che l'acqua salata e zuccherata combatte le dissenterie infantili reidratando l'organismo e ristabilendo l'equilibrio elettrolitico, che sono effetti prettamente fisici.

Nel funzionamento del farmaco sono spesso coinvolti i sistemi fisiologici di trasporto, che l'organismo utilizza per trasportare al proprio interno il materiale necessario al suo sostentamento e funzionamento. Ne fornisce un elegante esempio l'ossigeno. Il suo trasportatore è l'emoglobina, che lo raccoglie dai polmoni rivestendolo di un involucro protettivo per impedirgli di ustionare o esplodere. Dopo averlo consegnato ai tessuti che lo bruciano, l'emoglobina si carica dell'anidride carbonica, che è prodotta dalla combustione dell'ossigeno, e la trasporta fino ai polmoni, da dove è smaltita nell'atmosfera. Lungo questo percorso, tuttavia, l'anidride carbonica svolge svariati compiti fisiologici, in parte complementari a quelli dell'ossigeno. Se ne ricava una lezione: nella vita, a differenza delle attività dell'uomo, non esistono scorie, perché tutto ciò che esiste è utilizzato per produrre qualcosa.

Nel funzionamento del farmaco sono coinvolti anche sistemi di trasporto specializzato, che ne consentono il passaggio attraverso barriere poste dall’organismo a protezione delle sue parti più delicate, come il cervello. Per usufruirne il farmaco deve avere, o assumere, le connotazioni dei suoi corrispettivi fisiologici che se ne servono normalmente. In alternativa, può utilizzare l’apparato nervoso, che ne trasferisce a distanza gli effetti senza bisogno della sua presenza fisica.

Per esempio, i farmaci che rilasciano la muscolatura scheletrica inviano al cervello un segnale che lo rasserena. Oltre che della trasmissione nervosa, alcuni farmaci sfruttano quella umorale, che è ugualmente potente, anche se meno precisa.
Secondo le circostanze, gli effetti del farmaco possono tradursi in una facilitazione o, all'opposto, in un'inibizione dei processi fisiologici. Inoltre, un'azione inibente esercitata su centri inibenti può, tradursi, paradossalmente, in effetti di segno opposto. È il caso dell'alcol, un deprimente del sistema nervoso centrale che a basse dosi disinibisce ed eccita. Viceversa, un farmaco eccitante può calmare. È il caso degli anfetaminici, che nei bambini iperattivi affetti da ADHD (sindrome da deficit di attenzione e iperattività) esercitano un'azione calmante eccitando i centri inibitori. Il ricorso agli psicofarmaci andrebbe sempre evitato, ma condivido l'opinione che in questa particolare circostanza, qualora non sussistano misure alternative praticabili, non vada escluso a priori.

Un capitolo a sé è rappresentato dai chemioterapici anti-infettivi, che colpiscono virus, batteri, funghi e protozoi patogeni senza disturbare l'organismo che ne è stato invaso. Il termine “pallottola magica” (magische Kugel) coniato da Paul Ehrlich (1854-1915), padre della chemioterapia, ne dipinge come meglio non si potrebbe la capacità di districarsi tra i processi che pullulano nel nostro organismo, colpendo con precisione il bersaglio. Il primo è stato il Salvarsan, usato contro la sifilide. Poi sono arrivati i sulfamidici, gli antibiotici, gli antivirali e, infine, le super pallottole magiche della biologia molecolare. Nessuno di essi, tuttavia, ha finora raggiunto il grado di precisione del sistema immunitario, che utilizza armi preparate di volta in volta in funzione delle caratteristiche specifiche di ogni singolo aggressore.

Il concetto della pallottola magica è stato applicato anche alla terapia antitumorale, ma senza lo stesso successo. Il motivo è che il cancro non è un nemico esterno. È costituito da cellule ribelli che si rivoltano contro l'organismo al quale appartengono. Assomiglia a un conflitto tra persone e fazioni che parlano la stessa lingua, si vestono allo stesso modo, hanno lo stesso ceppo genetico. Mirando al nemico si rischia di colpire anche l'amico, il parente, il consanguineo.

Per combattere il cancro occorre cambiare strategia. Non c'è bisogno d'inventarla, perché esiste già. Appartiene agli organismi sani, che tengono sotto controllo le cellule maligne prodotte dall'incessante bombardamento di agenti cancerogeni cui ogni essere vivente è sottoposto. Le cellule alterate in senso maligno sono una minoranza, ma se non fossero controllate si moltiplicherebbero e prenderebbero il sopravvento. Nessuno è finora riuscito a chiarire completamente gli strumenti di questa strategia di controllo, né a riprodurla. C'è stato uno scienziato chiamato Szent-Gyorgyi, tuttavia, che ha isolato nei tessuti indenni dai tumori un fattore difensivo chiamato retina, ma questo risultato non è stato finora approfondito. Altri puntano sui meccanismi naturali deputati alla riparazione dei danni causati dagli agenti cancerogeni. La retina può essere paragonata alla polizia che tiene sotto controllo i malviventi, la riparazione dei danni alla loro rieducazione. Entrambe sono strategie valide, ma forse la prima è più realistica, perché i geni delle cellule maligne, così come della malvagità in genere, sono dentro ogni vivente e pensare di poterli eliminare convertendoli tutti al bene è irrealistico.

La seconda delle due spiegazioni menzionate all'inizio del capitolo riguarda i modi fondamentali di funzionamento dei farmaci, tenendo conto dei quali è possibile raggrupparli in due grandi categorie.

• Il farmaco “fisiologico”, detto anche “naturale”, che rafforza l'organismo consentendogli di salvaguardarsi autonomamente. È tipicamente rappresentato dalle vitamine, che assieme ad altri elementi essenziali consentono all'organismo di funzionare correttamente; e dai vaccini, che attivano le difese immunitarie contro le infezioni e altre aggressioni. Se ne è parlato recentemente anche su MedicitaliA. I farmaci fisiologici sono gli unici ad avere debellato per sempre le malattie nelle quali intervengono. Molti giovani medici non incontrano più, nell'intero arco della loro esistenza, un solo caso di scorbuto, rachitismo, anemia perniciosa, difterite, tetano, poliomielite. Il vaiolo è addirittura scomparso dalla faccia della terra.
• I farmaci “mercenari”, che soccorrono l'organismo in difficoltà combattendo le malattie al suo posto. Aiutano, alleviano i sintomi e in situazioni d'emergenza salvano la vita ai singoli malati, ma non hanno sconfitto per sempre una sola malattia. Prendendo il posto dell'organismo, inoltre, tendono a esautorarlo e infiacchirlo. Si suddividono in due sottocategorie, secondo che intervengano sui sintomi oppure sulle cause contingenti delle malattie. La prima sottocategoria comprende analgesici, anti-infiammatori, anti-ipertensivi, antidepressivi, antipsicotici e anticonvulsivanti. La seconda include i chemioterapici, gli antibiotici, gli antitumorali e gli anticorpi esogeni.

La distinzione tra farmaci fisiologici e mercenari racchiude una lezione di vita, oltre che di medicina. A Mao Tse-tung si attribuisce il seguente detto: “Se vuoi aiutare il pescatore affamato, insegnagli a pescare”. John Kenneth Galbraith ha scritto: “L'invio caritatevole di derrate alimentari ha avuto in India conseguenze nefaste, peggiori delle carestie cui intendeva porre rimedio”. Con i farmaci mercenari non si arriva a tanto, ma solo se sono riservati alle situazioni d'emergenza, che non possono essere affrontate diversamente.

Purtroppo una parte consistente della medicina e della società civile non ha tenuto sufficientemente conto di questa lezione. È la medicina che privilegia i farmaci mercenari trascurando quelli fisiologici. È la società civile che, anziché preparare i giovani ad affrontare i problemi della vita, li risolve al loro posto.
Purtroppo è una lezione più facile da enunciare che da tradurre in pratica.

Bibliografia

• Albert A. (1951), Selective Toxicity, with Special Reference to Chemotherapy, Methuen & Co., London
• Ministero della salute (2002), I bioflavonoidi: tanto rumore per nulla, in “Bollettino d’informazione dei farmaci”, 9, pp. 37-9.
• Strick R. et al. (2000), Dietary Bioflavonoids Induce Cleavagein the MLL Gene and May Contribute to Infant Leukaemia, in “Proceedings of the  National Academy of Science of the USA”, 97, pp. 4790-5
• OMS (1969), Rapp. Techn., 407, p. 6.
• ID. (1973), Rapp. Techn., 516, pp. 9-10.
• ID. (1994), Joint WHO/ICDDR, B Consultative Meeting on ORS Formulation, Dhaka, Bangladesh, 10-12 December.
• Silvestrini B. Il farmaco moderno. Un patto esemplare tra uomo e natura. Carocci Ed. 2014.
• Strick R. et al. (2000), Dietary Bioflavonoids Induce Cleavagein the MLL Gene and may Contribute to Infant Leukaemia, in “Proceedings of the  National Academy of Science of the USA”, 97, pp. 4790-5.