Buone speranze nel futuro nella terapia dell’occhio secco
"Tu ca nun chiagne e chiagnere me fai"
questo potrebbe essere il motto di ogni medico oculista che si interessa di
OCCHIO SECCO.
Luigi Marino MD PhD con il Prof. Shigeru Kinoshita (Università di Kyoto)
L'occhio secco è la malattia cronica che causa più di ogni altra, avvilimenti e frustazioni a noi medici oculisti, ai pazienti ed ai loro familiari.
Le persone affette da occhio secco non sono ben comprese dal proprio medico oculista curante.
Molto spesso, infatti, noi medici oculisti non riusciamo a percepire quanto disagio provino i paziente affetti da dry eye e quanto i loro disturbi visivi, fisici e psicologici legati a questa patologia, interferiscano nella loro vita quotidiana.
La comunità scientifica internazionale definisce (DEWS I e II):
"La Sindrome dell’Occhio secco è un disturbo del film lacrimale e della superficie oculare legata a diversi possibili fattori, associati spesso a disagio fisico e mentale, visione offuscata e processi infiammatori di tipo cronico.”
Ma quale è la terapia ideale dell’Occhio Secco?
La risposta è una sola!
Una virtù: la Pazienza!
Ci vuole, infatti, molta, molta pazienza da parte di tutti:
del paziente, della sua famiglia e del suo medico oculista curante!
Si deve creare una forte alleanza fra queste persone ,per abbattere
insieme il "MOSTRO occhio secco".
Non c'è nessuna “pozione magica”, nessun spot laser miracoloso o luce portentosa che faccia “sparire” , in un attimo, il grave problema oculare.
Io credo invece in un “laboratorio occhio secco”.
Questo luogo ideale, dove medico oculista e paziente si incontrano di continuo per trovare “insieme” , attimo per attimo, momento per momento, la strategia terapeutica migliore: un trattamento dedicato sempre di tipo “sartoriale”, ideato su misura per ogni paziente.
I miei pazienti li conosco per nome: Federica,Virginia, Tiziana, Beatrice, Giulio, Elisabetta, Ada, Valentina, Federico.... e sono ormai diventate persone care e
"di famiglia".
Luigi Marino (ESASO 2017 Barcellona)
L'occhio secco è una malattia infiammatoria cronica: l'effetto benefico della terapia è garantito solo fino a quando il trattamento continua.
Oggi stiamo studiando nuovi approcci terapeutici : farmaci secretogoghi, immunomodulatori e trattamenti ormonali.
I farmaci secretogoghi sono davvero interessanti: sopperiscono, infatti, al deficit di uno o più componenti del film lacrimale, stimolandone la produzione.
I farmaci immunomodulatori , invece, agiscono sulle componenti infiammatorie che sono alla base della sindrome dell'occhio secco: approvati dalla Food and Drug Administration (FDA) sono la ciclosporina, la lattoferrina, i corticosteroidi topici (e oggi anche iniettati per via locale) , le tetracicline per via generale.
Il terzo principale tipo di cura è la terapia ormonale.
Il trattamento ormonale va ad agire su una delle cause scatenanti la ridotta produzione lacrimale dell'apparato ghiandolare dell'occhio.
La Clinica Oculistica dell"università di Pavia sta testando ad esempio un Collirio con ormoni androgeni (prof.ssa Elena Antoniazzi e collaboratori).
La terapia ideale (il gold standard) sarebbe quella di curare l'infiammazione della superficie oculare e delle ghiandole lacrimali, cercando di favorire una secrezione lacrimale normale per volume, per composizione e qualità.
L'iperosmolarità lacrimale è la causa principale dell' infiammazione cronica della superficie oculare (dry eye) ed alla instabilità del film lacrimale.
Ciascun paziente percepisce l'efficacia dei vari tipi di lacrime artificiali in modo molto diverso.
Luigi Marino MD PhD con il Prof.Harminder Singh Dua (Università di Nottingham)
Non ci sono lacrime artificiali ideali, ma piuttosto, per ogni paziente dobbiamo trovare il farmaco o il gruppo di farmaci in collirio meglio tollerati ed efficaci.
Le lacrime artificiali devono essere istillate sempre ad intervalli di tempo regolari
(2 -3 ore) , prima cioè che si presentino i sintomi:
bruciore, fotofobia, sensazione di corpo estraneo, visione appannata,
difficoltà di lettura...
IL FUTURO E' QUI :
NUOVE TERAPIE PER L'OCCHIO SECCO
Collirio con siero Autologo (autosiero)
Nel siero del sangue vi sono numerose sostanze anti-infiammatorie,
che facilitano la riparazione e la ricrescita delle cellule epiteliali congiuntivali e
corneali danneggiate e che inibiscono i processi patologici sulla superficie oculare malata.
Infatti si confeziona un collirio ricavato proprio dal sangue del paziente.
Una delle strutture meglio attrezzate di Italia è, ad esempio, quella
dell'Università di Pavia, Policlinico San Matteo,
Servizio di Immunologia e Medicina Trasfusionale
Diretta magistralmente dal
Dott. Cesare Giuseppe Perotti tel. 0382503086 fax 0382501526.
Stiamo anche lavorando ad utilizzare un gel di siero autologo per ervitare la continua istillazione e manipolazione da parte del paziente.
Colliri anti-infiammatori
Numerose nuove sostanze anti-infiammatorie e anti-istaminiche sono oggi
veicolate in Collirio.
Dopo un primo approccio iniziale con i colliri a base di cortisone, bisogna necessariamente passare ad una lunga fase di mantenimento, in questo
i FANS e gli antistaminici sono fondamentali.
Mai e poi mai affidarsi a Colliri da banco, Vasocostrittori o prodotti Omeopatici. Sconsiglio vivamente i prodotti disinfettanti molto aggressivi,
i colliri alla camomilla e il "FAI DA TE".
Il rapporto tra medico oculista e paziente con dry eye deve essere impostato SÌ
sulla esperienza personale e sul "trial and error", ma il paziente non deve mai essere abbandonato alle sue scelte, ma cosigliato, guidato, aiutato soprattutto in base alla sua storia clinica e al suo "vissuto" di varie esperienze con colliri diversi.
Collirio alla ciclosporina
Io sono sempre dell'idea che vadano prescritti i prodotti regolarmente in commercio e confezionati per uso oftalmico (marchio CE) e non i prodotti galenici.
Quindi io prescrivo sempre IKERVIS collirio,
una goccia almeno 2 volte al di per 6 mesi.
Il farmaco è molto caro in Italia, ma in altri Paesi Europei costa meno della metà.
Il farmaco è prescrivibile in fascia C e si possono applicare i codici di
esenzione per le Malattie Rare quando il Dry Eye è associato o è
secondario ad un Cheratocono o una Distrofia Corneale.
Le Distrofie Corneali :
- Sono disturbi bilaterali su base genetica non infiammatoria che conducono a deficit visivo secondario ad opacizzazione corneale.
- L’epoca di presentazione va dalla prima alla quarta decade di vita
- La terapia è solitamente affidata all’uso di sostituti lacrimali oppure, nei casi di forte riduzione del visus, è necessario l’esecuzione di PTK o di una cheratoplastica.
Consiglio sempre tra gli esami diagnostici per "Occhio Secco" di eseguire un test genetico per le distrofie corneali, perchè proprio le distrofie inibendo la sensibilità e la funzionalità corneale creano un Dry Eye.
Dobbiamo ricordare, infatti, che è proprio la Cornea, che "comanda" e regola la funzione lacrimale, inviando continui segnali al nucleo di controllo cerebrale, che regola lacrimazione e salivazione.
Il test per le distrofie corneali e' prodotto da Avellino Lab USA, Inc. www.avellinolab.com e distribuito in Italia da Benedetto Sgroi Director, International Sales & Marketing Avellino Labs Menlo Park, Ca cellulare +39 335 7299 348 benedetto@avellinolabs.com 071 889812 - 071 889998
Collirio alla Lattoferrina
La Lattoferrina è una proteina altamente glicosilata, prodotta in seguito ad una serie di modificazioni proteiche messe in atto dalle cellule eucariote.
I metodi di produzione e purificazione della lattoferrina sono complicati e dispendiosi, e quindi le attuali tecnologie non consentono di produrre colliri sostitutivi della lattoferrina nella lacrima.
Da qui la necessità di sviluppare prodotti in grado di soddisfare tale esigenza-
L’ acido Lattobionico per la sua azione chelante del ferro è un ideale sostituto mimetico funzionale della lattoferrina.
L’acido Lattobionico è un disaccaride formato dall’acido gluconico e dal galattosio. Ha proprieta`
- ANTIOSSIDANTE (Chelante Ferro)
- ANTIMICROBICA e ANTIBATTERICA (Chelante Ferro)
- IDRATANTE (per la presenza di gruppi OH)
- ANTINFIAMMATORIA
- RIEPITELIZZANTE
Lenti a contatto sclerali (Bandage)
Le lenti a contatto non sono generalmente ben tollerate nelpaziente con dry eye.
Le Lenti a conatto fanno peggiorare i sintomi di un occhio secco, mentre altre volte sono elemento rivelatore di questa patologia ad uno stadio ancora latente.
Ma oggi una lente a contatto morbida sclerale è in grado di stabilizzare la superficie oculare ed effettivamente portare ad un miglioramento.
E' questa e' la strada giusta per la terapia, quando la visione e' molto difficoltosa e la cornea e' molto lesionata.
La collaborazione tra medico oculista e Ottico Contattologo in questo caso deve essere fondamentale e continua.
Le lenti a contatto sclerali sono fondamentali per la Sindrome dI Stevens Johnson e nella Sindrome di Lyell, nelle ectasie corneali da cheratocono e da pregressa chirurgia corneale.
Prof.Dimitri Azar (Università di Chicago) e Luigi Marino MD PhD
occlusione dei puntini lacrimali
(punctum plug e dura plug)
L'occlusione dei puntini lacrimali inferiori, ma a volte anche superiori
si puo' effettuare con i Punctum Plug.
Io uso il modello della Parasol, che e' molto ben tollerato ed e' molto semplice da collocare, riducendo al minimo il disagio per il paziente, e facilitando molto dil modo di inserimento da parte del Medico Oculista.
Ce ne sono di varie dimensioni: e' possibile calibrare il puntino lacrimale.
Io consiglio, sempre, di inserire un PLUG piu' grande del calibro del forame lacrimale inferiore, questo per evitare la perdita o la fuoriuscita occasionale.
In alternativa, per periodi di tempo piu' brevi, si possono inserire i Punctun Plug riassorbibili, anche questi di vario diamentro: io uso sempre quelli della Dura Plug.
Entrambi sono distribuiti in Italia dalla New Tech Spa.
Wash out con Morgan Lens
La Morgan Lens è nota, da sempre, nei Pronto Soccorso di tutto il Mondo, per effettuare lavaggi oculari: soprattutto dopo contaminazione con gas e liquidi tossici.
Ora, grazie a una mia intuizione, ha anche un ottimo utilizzo clinico nella terapia del dry eye.
Possiamo fare, infatti, sedute di lavaggio oculare per 15 -20 minuti per ciascun occhio sia con BSS (soluzione salina bilanciata sterile) sia con soluzione di Ringer Lattato.
Il lavaggio oculare puo' essere effettuato come unica trattamento terapeutico a cadenza mensile, oppure può essere associato ad altri terapie, ad esempio, dopo una applicazione di LUCE PULSATA (IRLP) o di LIPIFLOW.
Il lavaggio con Morgan Lens oltre a rimuovere accuratamente tutti i detriti e le secrezioni dal sacco lacrimale, esercita una vera e propria opera di "restauro" di tutta la superficie oculare (cornea, congiuntiva, palpebra) e permette una diluizione delle secrezioni lacrimali lipidiche e muciniche (crea una emulsione), migliorando lo "stato" di tutte le ghiandole lacrimali accessorie.
La Morgan Lens può essere anche applicata per un lavaggio terapeutico con soluzioni antibiotiche sterili per uso oculare.
La Morgan lens e' distribuita in Italia da SCM Medical Srl info@scmmedical.it tel: 06 90400090 - Fax: 06 62291040
Manrico Mescolini m.mescolini@scmmedical.it Cellulare 349 7710191
Infiltrazione di Cortisone per via locale
Un paziente con Occhio secco non può utilizzare un collirio a base di Cortisone tutta la vita.
Le complicanze di un Ipertono Oculare (glaucoma secondario) e di una Cataratta precoce sono dietro l'angolo.
Ed ecco allora la possibilità di creare un piccolo ponfo nella cute palpebrale di ciascun occhio, di un farmaco cortisonico a lento rilascio (triamcinolone acetonide TTA ad esempio), io consiglio sempre di eseguire il trattamento 1 occhio per volta.
Qualcuno propone anche il desametasone con un impianto a forma di cilindretto, ma è ancora in via di iniziale fase di sperimentazione.
Le infiltazioni per via locale vengono utilizzate da tempo dai noi medici oculisti, per la terapia dei calazi e delle blefariti croniche: hanno ridottissimi effetti collaterali sulla palpebra (luogo del ponfo) e non innalzano mai la pressione oculare, ne' danno cataratta secondaria.
Luce Solare
L' esposizione del viso alla luce solare fa bene a tutte le affezioni delle palpebre. Non dobbiamo per forza abbronzarci, ma prendere il benefico effetto dei raggi solari: gli ultravioletti, che sterilizzano la cute palpebrale ed il bordo libero (blefariti, microcalaziosi, Meiboniti...) gli infrarossi, che riscaldano e migliorano la funzionalità di tutte le ghiandole lacrimali accessorie (Zeis, Moll, Meibomio e le Mucipare).
Se le giornate sono bigie si puo' ricorrerre a qualche seduta di lampada UV, senza mai esagerare.
True Tear Intranasal Tear Neurostimular
True Tear Intranasal Tear Neurostimular è un nuovo dispositivo, che ha prodotto Allergan e che recentemente e' stato approvato anche dalla FDA.
Questo apparecchietto dovrebbe aumentare la produzione di film lacrimale usando una neuro- stimolazione elettrica endo-nasale.
Lo stimolatore ha 2 punte usa e getta, che si introducono nella cavità nasale, la "scossa elettrica " che si crea induce una produzione di lacrime di tipo riflesso.
Cioè stimola la lacrimazione riflessa non quella basale:
lo stesso tipo di lacrimazione che abbiamo quando piangiamo.
E' una buona idea, ma funziona solo come effetto wash out.
A quel punto meglio rilassarsi ed ascoltare della buona musica!
Questo SÌ che aumenta, regolarizza e migliora la secrezione BASALE di film lacrimale.
Consiglio sempre ai pazienti affetti da dry eye di concedersi una mezz'ora di coccole al giorno.
UN pò di tempo solo per loro: rilassarsi e pensare solo a se stessi, provare a migliorare la autostima e staccare 30 minuti da cellulari, telefoni vari, chat, tablet e computer... e vi assicuro che la
MUSICOTERAPIA ed il RELAX funzionano davvero.
LUIGI MARINO MD PhD
Direttore Istituto Europeo Occhio Secco
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