Il protocollo "Marino" per la cura dell' Occhio Secco è oggi condiviso in tutta Europa

luigimarino
Dr. Luigi Marino Oculista, Medico legale

Il primo approccio con un paziente con occhio secco è sicuramente il dialogo, l'uso di un questionario dettagliato che descriva abitudini, comportamenti, alimentazione, attività sportiva e sociale è sempre molto utile. Come sempre fondamentale la compilazione di un diario da parte del paziente, da fornire al medico oculista (esperto di dry eye) a tutte le varie visite di controllo.

Occhio secco: Luigi Marino

prof.ssa Lisa Messmer  Clinica Oculistica Universitaria di Monaco e Luigi Marino MD PhD 

 Congresso ESCRS 2016 Copenaghen "DRY EYE SPECIALISTS INTERNATIONAL MEETING"

 

                               test di Schirmer tipo 1 (da preferire al 2)

Molto spesso fatti rilevanti per il medico oculista vengono tralasciati dal paziente; io insisto molto in questa fase che ritengo fondamentale.

                                                        Test al Rosso Fenolo

 Questo test è molto migliore dello Schirmer, perchè fornisce valori più vicini alla secrezione lacrimale basale, è molto più rapido e molto meno invasivo, quindi più sopportabile da parte del paziente.

 

Nel trattare un paziente con occhio secco, il medico oculista deve trasformarsi in un vero amico, in una persona di famiglia perchè il paziente deve sentirsi sempre a proprio agio, e la famiglia deve condividere tutti i vari momenti anche di crisi psicologica, di ansia, di "depressione" con il medico oculista (esperto di occhio secco). 

Tutti insieme bisogna collaborare per il goal finale che è quello di migliorare le condizioni cliniche e sintomatologiche del paziente e di rassenerare lui e la sua famiglia.

 

Dopo una lunga chiacchierata, nella quale si studia la frequenza e le modalità di ammiccamento palpebrale del paziente, la sua postura, l'apertura della sua rima palpebrale, la sua mimica faciale, passo ad osservare molto attentamente gli occhi del paziente alla lampada a fessura digitalizzata: vado a cercarmi l’angolo esterno della palpebra inferiore, il punto più critico, guardo bene il margine palpebrale anteriore e soprattutto posteriore, controllo i dotti delle ghiandole del Meibomio, ma do anche uno sguardo alle ghiandole di Zeis, Moll ed alla situazione delle ciglia.

Poi passo ad osservare e studiare la congiuntiva e infine la cornea ad alto ingrandimento.

Si passa poi ad eseguire i test strumentali: preferisco il TBUT, il But strumentale perchè meglio riproducibile, lo studio delle ghiandole del meibomio con LIPIVIEW e SIRIUS della CSO, il tear lab per Osmolarità. l'inflammadry, il Polaris della CSO per il flim lacrimale e preferisco sempre il test al rosso fenolo al test di Schirmer perchè meno invasivo, più sopportabile per il paziente e più vicino a fornire i valori di secrezione basale.

Infine passo ad eseguire il test di Korb-Marino.

Coloro con una goccia di fluoresceina sterile in collirio monodose (FLUOROFTA) il sacco congiuntivale.

Nella fase iniziale valuto la quantità di lacrima, la sua distribuzione, misuro la lunetta (menisco)lacrimale se e’ inferiore a 2 mm (la dimensione minima della lampada a fessura) abbiamo sicuramente una grave ipolacrimia.

Nelle fasi più avanzate della colorazione (come avviene nella fluorangiografia retinica) studio i movimenti di questo fluido lacrimale colorato e fluorescente e la sua disposizione: sia come si deposita il film lacrimale sulla congiuntiva, esaltando le irregolarità, quasi a vedere "piccoli laghetti" e "colline", la presenza o meno di congiuntivocalasi, l'episclerite, le cisti congiuntivali, la presenza di pinguecole.

Studio poi come la fluorescenza dia i suoi segni sulla cornea: DRY SPOT, colorazioni di aree di abrasione e di usura corneale sino ad arrivare in qualche caso a lesioni profonde stromali.

Anche la secrezione lacrimale può essere studiata controllondo la sua qualità: schiumosa, mucosa, ricca di detriti, filamentosa...totalmente assente.

Tutto questo avviene alla lampada a fessura digitale usando il filtro blu della luce di wood e con la quale scatto numerose foto e addirittura faccio anche un breve filmato.

Questo lungo momento diagnostico alla lampada a fessura è fondamentale non solo per studiare ed analizzare dettagliatamente ogni cosa, ma anche per poter paragonare miglioramenti o insuccessi terapeutici e soprattutto per coinvolgere il paziente ed i suoi cari sulla conoscenza dello "stadio" del nostro occhio secco e dei punti critici su cui dobbiamo lavorare tutti insieme. 

Una volta diagnosticata una alterazione quantitativa o qualitativa del film lacrimale, passo se necessario alle normali manovre di squeeze e di probing, per sbloccare ed aprire i dotti delle ghiandole di Meibomio: per questa fase preferisco strumenti monouso della Janach.

Sono semplici manovre che generalmente eseguo alla lampada a fessura, ma che in casi selezionati ed oggi sempre molto piû spesso preferisco aitarmi con un Microscopio operatorio ed un lettino.

Il paziente è così più tranquillo ed il lavoro del medico oculista (esperto di occhio secco) più preciso e dettagliato.

Queste manovre (squeeze e di probing) non sono mai molto dolorose, ci si aiuta comunque sempre con una goccia di collirio anestetico.

 In genere i pazienti che giungono alla mia osservazione hanno già una lunga storia, spesso molto "traumatica "di “lacrime e sangue”, hanno girato varie città, piu’ studi oculistici, nella migliore delle ipotesi hanno provato solo 4-5 tipi di lacrime atificiali, sono pazienti molto spesso incompresi , preoccupati del loro stato di salute e che soffrono davvero molto.

L'occhio secco è di fatto una malattia "cronica" infiammatoria e da sempre dolore, bruciore,fotofobia, a volte anche lacrimazione paradossa, sensazione di corpo estraneo, fastidio sempre... giorno e notte.

L'esame del film lacrimale, delle sue componenti e lo studio dell'ammiccamento

   con iil LIPIVIEW distribuito in Italia dalla New Tech Spa

 

 

Il mio primo atto terapeutico e’ quello di far sospendere al paziente qualsiasi terapia locale di tipo aggressivo, a meno che non siano colliri necessari per il glaucoma o farmaci per via generale per il controllo dell'ipertensione arteriosa, per il diabere o per patologie gravi.

Il rapporto con i farmaci antidepressivi e ansiolitici va dosato bene collaborando tra medico oculista frequentemente con il medico di base o lo specialista psichiatra curante.

La giusta strategia terapeutica sarà scelta mai guardando l'occhio da solo ma sempre inserito in tutto l'organismo, con tutti i suoi rapporti intimi, gli aspetti vascolari, immunologici, reumatologici, endocrinologici e dei fitti collegamenti ed influenze dell'apparato nervoso sia Centrale che Simpatico e Parasimpatico. 

Una lunga chiacchierata conclusiva su come cambiare o solo migliorare alcune abitudini a casa e sul lavoro puo' essere sempre utile prima di congedare il paziente.

Ad esempio un paziente con occhio secco deve sempre monitorare l'umidità dell'ambiente dove vive o lavora anche con atti molto semplici,: posizionando una piantina sul tavolo del computer in ufficio,

mettendo una bacinella con acqua in camera da letto...

In genere, io parto nel prescrivere una terapia locale aggiungendo un unguento, un gel o una pomatina oftalmica la sera per almento 15 gg.

 

                il POLARIS della CSO utilissimo per lo studio della qualità del film lacrimale

 

Questa terapia notturna è necessaria per "restaurare" la cornea lesionata e la congiuntiva irritata e ci permette di controllare meglio il lagoftalmo e le malocclusioni palpebrali primarie o secondarie che siano.

In questo modo il paziente esegue meglio la terapia, anche se a volte la pomata non è ben tollerata dal punto di vista più psicologico che pratico (benda oculare = occlusione = non ci vedo più, sono grave?)

Ma questa riparazione notturna di congiuntiva, cornea e palpebre fa davvero miracoli e migliora molto la condizione del paziente e da più serenità a tutta la sua famiglia.

 In genere consiglio una pomata antibiotica (senza cortisone) per le prime 2 settimane e poi passo a una lacrima densa o a una pomatina ricca di vitamine e aminoacidi tipo VITAN pomata oftalmica o

Kerato Vit A unguento oftalmico.

  lo studio della lunetta lacrimale (menisco) può avvenire con strumenti che abbiamo già in studio

  questa e' una immagine colta con il CIRRUS ZEISS (OCT SLO) 

 

 Vanno molto bene anche prodotti in gel tipo il BLU GEL A collirio, ma dipende molto dalla condizione del paziente, a volte una sola applicazione di gel non basta a lubrificare e proteggere l'occhio per tutta la notte.

Durante il giorno sempre all'inizio della terapia, prescrivo una associazione antibiotico + cortisone per 4 volte al di per 15 gg, preferisco sempre collirio monodose, senza conservanti.

Quindi i primi giorni 15 giorni di terapia sono caratterizzati da pomatina la sera (a volte anche con bendaggio) e collirio monodose antibiotico + cortisone per 4 volte al di (ad esempio COMBITIMOR collirio monodose va benissimo).

Se ho la possibilità di visitare il paziente dopo queste prime 2 settimane, controllo sempre il tono oculare (per il cortisone) e ne approfitto per capire con il paziente quali frutti (o anche insuccessi) sta dando la nuova terapia. 

Dopo le prime settimane abbandono o scalo il collirio cortisonico e passo ad una terapia con collirio antinfiammatorio: va bene il Voltaren collirio per 3 volte al di, ma oggi preferisco sempre il Nevanac collirio da 1 a 3 gocce al giorno secondo la diversa formulazione . 

Uso molto spesso anzi quasi sempre prescrivere il Lactoyal collirio che contiene acido lattobionico un potente battericida (come il lisozima) e con proprietà anche antinfiammatorie in una posologia di 3 gocce al giorno per un lungo periodo di tempo.

 Con il collirio antinfiammatorio (Nevanac) vado avanti 1 mese o due, con il Lactoyal anche 6 mesi perchè molto ben tollerato, soprattutto dal paziente anziano.

Questo approccio terapeutico strategico non può compiersi completamente senza l'uso di una o più lacrime artificiali sempre molto complete ed arricchite da aminoacidi o vitamine, una delle lacrime da me prescritte deve sempre contenere acido ialuronico, prodotto fondamentale per una buona terapia e soprattutto devono essere prive di conservanti.

Un prodotto rivoluzionario nella terapia del Dry Eye sia per i casi medi che gravi (ma oggi ancora molto caro) è IKERVIS collirio, una ciclosporina, un immunomodulatore, che va usato per almeno 6 mesi.

Ikervis collirio suggerisco di somministrarlo una goccia per 2 volte al di, mattina e sera e dopo 30-40 giorni si vedono certamente i primi buoni risultati.

(La scuola tedesca della Clinica Universitaria di Monaco diretta dalla prof.ssa Messmer indica in 3 gocce al di la scelta terapeutica migliore e piu' efficace, ma in Germania Ikervis e' a carico SSN)

 Il LIPIFLOW (distribuito in Italia da New Tech Spa) ottimo strumento per sbloccare le ghiandole del Meibomio ed i suoi dotti e per miglioare la situazione di blefariti croniche e congiuntiviti ricorrenti tipiche del paziente con DRY EYE

 

La mia prescrizione terapeutica non può prescindere da alcuni ultimi consigli dietetici e comportamentali.

Se possibile sempre sottolineo l'importanza di una accurata igiene palpebrale, semmai massaggiando delicatamente il bordo libero palpebrale favorendo così la disostruzione delle ghiandole del Meibomio.

L'uso di pezzoline calde la sera è sempre molto utile.

EYEGIENE disribuito in Italia da New Tech Spa

 

Sempre necessari ed utilissimi sono i lavaggi con soluzione fisiologica sterile.

In studio procedo spesso all'inserimento di punctum plug, riassorbibili o meno.

 

 

Prof. Shigeru Kinoshita e Luigi Marino MD PhD

"Dry Eye Experts International Meeting Kyoto JAPAN 2016"

 

 

 

 

   Lo strumento di LUCE PULSATA (distribuito da JANACH) ha anche una fase di 15 minuti di una 

     maschera a raggi infrarossi, questa fase e' percepita molto bene da parte del paziente.

 

Io eseguo anche spesso un "WASH OUT" con la Morgan Lens (Marino AIMO 2015  SILO 2015 ) semmai dopo aver praticato un trattamento di  luce pulsata con le nuove macchine a ridotta intensità, a tal proposito io sono dell'idea di ridurre il numero di Spot a 3 per occhio, ma fare trattamenti a cadenza mensile, questo nuovo protocollo per la luce pulsata da migliori frutti del precedente.

(Marino ESCRS 2016  WINTER ESCRS 2017 VCR 2016  AIMO 2016  SILO 2017 

 AICCER 2017   ALOeO 2017  ESASO 2017).

    Lo strumento di LUCE PULSATA E-EYE IRLP (distribuito in Italia da New Tech Spa, che uso con 

     successo da 2 anni, io ora preferisco fare un minore numero di spot, ma tutti i mesi.

 

 

Buon successo terapeuto in tutto il mondo (soprattutto in USA) ha anche il LIPIFLOW anche se la procedura ha ancora costi molto elevati qui in Italia, per il monouso che e' molto caro. 

Naturalmente una dieta ricca e integratori (omega 3) e vitamine vanno molto bene 

basta solo 1 cp al mattino per migliorare la situazione.

Naturalmente bere acqua, mangiare frutta e verdure fresche di stagione va sempre molto bene.

Ultimamente consiglio anche di ascoltare buona musica, dedicandosi un attimo di tranquillita' 

questi 15 minuti di relax con l' ascolto di buona musica, probabilmente attraverso le vie e

ssefernti del lobo frontale migliora la lacrimazione riflessa e normalizza quella basale.

Provare per credere!

(L uigi Marino ESCRS 2016  WINTER ESCRS 2017  VCR 2016  AIMO 2016 SILO 2017 AICCER 2017

ALOeO 2017  ESASO 2017 Barcellona).

 

 Una fase del trattamento dello strumento EPI -C di LUCE PULSATA

   (distribuito in italia da JANACH) 

 

I contenuti scientifici e gli articoli sono forniti e scritti GRATUITAMENTE dai medici chirurghi e professionisti iscritti.

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Data pubblicazione: 16 marzo 2017 Ultimo aggiornamento: 12 giugno 2017

9 commenti

#3
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Dr. Luigi Marino

12 consigli utili per OCCHIO SECCO
Prime cose da non fare o precauzioni

1) controlla sempre bene l’ambiente dove vivi e lavori: umidità, ventilazione dell’aria, luce ambientale e computer possono alterare la qualità della tua visione e modificare il film lacrimale e l’ammiccamento palpebrale
2) verifica sempre il contenuto dei prodotti che usi per l’igiene della casa, per la pulizia personale e per il lavaggio di indumenti e biancheria: prodotti molto aggressivi anche molto pubblicizzati aggrediscono tutte le nostre mucose e soprattutto gli occhi (federe dei cuscini, lenzuola, asciugamani)
3) valuta sempre bene i farmaci che assumi, o i colliri che instilli, molti hanno effetti indesiderati sugli occhi ed in particolare sull’occhio secco
4) evita di usare un trucco molto aggressivo e di passare spesso eye-liner, questa manovra spesso occlude gli sbocchi delle ghiandole lacrimali ed i puntini con le vie di deflusso nasolacrimali (dacriostenosi)
5) controlla il luogo dove dormi; che non ci siano troppe tende o tessuti (moquette) che possano assorbire tutta l’umidità di quel luogo. Inoltre fai cambiare l’aria spesso e fai entrare un pò di sole; aiuterà l’igiene di questo ambiente
6) ricorda di fare pause ogni 40 -50 minuti durante la tua attività lavorativa soprattutto se utilizzi un computer o se leggi molto libri: durante questa breve pausa di pochi minuti, guarda lontano fuori dalla finestra, migliorerai l’accomodazione, massaggia delicatamente gli occhi e fai roteare l’occhio all’interno del bulbo così da umettare e ricoprire completamente e correttamente con il fluido lacrimale protettivo la cornea e tutta la congiuntiva
7) durante esposizione alla luce solare ma anche solo all’ambiente esterno è buona norma utilizzare un paio di buoni occhiali da sole meglio se un po’ avvolgenti
8) se frequenti una palestra, una piscina, le terme o una vasca con idromassaggio ricordati che numerosi agenti infettivi o disinfettanti sono molto aggressivi per gli occhi
9) proteggere gli occhi con un occhiale con filtro protettivo contro la luce Blu prodotta da PC, tablet e smartphone può essere sempre utile
10) quando viaggi in auto, treno e soprattutto in aereo umidifica spesso i tuoi occhi con lacrime artificiali: vedrai meglio ed arriverai meno affaticato
11) metti nel tuo ufficio o sulla tua scrivania una piantina verde: migliorerà l’ossigenazione e la qualità dell’aria sul luogo di lavoro
12) una dieta ricca di antiossidanti, omega 3, frutta e verdura fresche e tanta acqua aiuterà a prevenire e curare un occhio secco





#7
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Dr. Luigi Marino

vie efferenti del lobo frontale migliora la lacrimazione riflessa e normalizza quella basale.

scusate errore di digitazione

#8
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Dr. Luigi Marino

A 10 anni di distanza dal primo appuntamento, il DEWS I (2007), la Tear Film & Ocular Surface Society (TFOS™) ha promosso un secondo workshop internazionale sul Dry Eye il DEWS II (Dry Eye Workshop) che ha coinvolto gli oculisti esperti mondiali, il mondo della ricerca e le aziende che operano nell’ambito dell’Eye Care.
Oggi un quarto della popolazione mondiale presenta i primi segni o sintomi di dry eye e questa percentuale sale decisamente nell’ambito di gruppi fisiologicamente più esposti, quali le donne in menopausa. L’incidenza del dry eye e delle varie manifestazioni di secchezza oculare è indubbiamente destinata ad aumentare nei prossimi anni in relazione innanzitutto all’aumento della durata media della vita e al correlato invecchiamento della popolazione.
Sono in crescita anche altri fattori di rischio, quali l’incidenza del diabete e il protratto utilizzo di device digitali.

#9
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Utente 508XXX

Dottor Marino chiedo cortesemente indicazioni su un centro per la sindrome da occhio secco a Bari.Non mi è possibile venire a Milano.. la prego.
Con la lettura del suo articolo sono riuscito a capire di cosa soffro da almeno 8 anni consultando oculisti che pensano solo ai soldi ed a nient’altro.

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