Colonscopia robotica 2017
La Colonscopia convenzionale eseguita con l’endoscopio flessibile, grazie alla superiore capacità diagnostica congiunta con la possibilità di effettuare prelievi bioptici e di rimuovere i polipi, è da sempre considerato il gold standard ovvero l’esame di prima scelta per la diagnostica delle malattie del colon e, soprattutto, per la prevenzione del cancro del colon retto. Tuttavia, nonostante le campagne nazionali ed internazionali sulla prevenzione, ancora una gran parte di pazienti è restia ad avvicinarsi a tale programma in quanto “teme” di doversi sottoporre alla colonscopia. I motivi?
La colonscopia, nonostante la lunga carriera evolutiva non è scevra di alcuni limiti: è considerata un esame invasivo sia per quanto concerne il dolore sia per i rischi (perforazione) ed, inoltre, per eseguirla è necessario effettuare un lavaggio intestinale (con 3-4 litri di soluzione per via orale) che non per tutti è una cosa sopportabile.
Per tali motivi, nel corpo degli ultimi 15 anni gli specialisti del settore si sono prodigati alla ricerca di tecnologie alternative allo scopo di risolvere in tutto o in parte i suddetti limiti. Fra queste la Colonscopia virtuale (o Colonscopia TAC), la Colonscopia con videocapsula e la Colonscopia robotica.
La Colonscopia Virtuale è una procedura radiologica che consente lo studio del colon, dello spessore delle sue pareti e degli organi addominali. È un esame che riscuote l’interesse dell’utenza in quanto è una procedura poco invasiva (con la solo insufflazione dell’aria), con rischi praticamente nulli, ed in genere ben sopportata.
La diagnostica è sicuramente adeguata anche se inferiore rispetto al gold standard: ha il limite di non rilevare le piccole formazioni polipose sotto i 6 mm e lo stato della mucosa (infiammazione, ecc.). Altri limiti consistono nella dose di radiazioni ionizzanti e nella assoluta assenza della possibilità di intervento.
La Colonscopia con videocapsula è l’unica colonscopia per “bocca” e quindi molto attraente per i pazienti. Purtroppo, anche se negli ultimi anni la sua capacità diagnostica è nettamente migliorata (grazie alle nuove tecnologie), ha due criticità che ne limitano l’uso.
Si tratta della non adeguata pulizia del colon e della velocità del transito intestinale. In un numero non indifferenti di casi, infatti, la persistenza di feci (non prevedibile) nel lume del colon rende del tutto inattendibile l’esame mentre una velocità di transito intestinale sopra i 40 min (frequente) non consente un’adeguata e completa esplorazione del colon. Da ultimo, va considerato il rischio di ritenzione (blocco) della capsula che ne limita le indicazioni d’uso escludendo determinate categorie di pazienti (quali, ad esempio, i pazienti con restringimenti intestinali, ecc…).
La Colonscopia con video capsula e, come già evidenziato, la Colonscopia virtuale, pur essendo affidabili dal punto di vista diagnostico, non permettono però di eseguire prelievi di mucosa per cui, in caso di riscontro di una patologia, il paziente dovrà essere rinviato ad una successiva colonscopia convenzionale. Quindi, un nuovo appuntamento e nuova preparazione intestinale.
La Colonscopia robotica è stata sviluppata con l’obiettivo di superare i limiti della colonscopia convenzionale pur mantenendone le caratteristiche positive. I vari tentativi che si sono susseguiti hanno concentrato gli sforzi per cercare di eliminare/ridurre la componente dolorosa e le possibili complicanze (perforazione, ecc.). I diversi sistemi di colonscopia robotica (NeoGuide, USA 2001; Colonsight, Israele 2004; Invendoscope, Germania 2006; Aer-O-Scope, Israele 2007; Endotics, Italia 2007) sono stati oggetto di ampio studio analitico in un lavoro che ha preso in considerazione tutta la letteratura internazionale sull’argomento. Tale analisi, e il riscontro in questi ultimi anni, ha evidenziato che i colonscopi NeoGuide, Colonsight e Aer-O-Scope non sono più utilizzati (per inefficacia e/o o a seguito di importanti complicanze sui pazienti), mentre sono in uso, anche se con indicazioni diverse, l’Invendoscope e l’Endotics.
L’ Invendoscope è uno strumento flessibile ed è rivestito da una guaina particolare che si riflette su se stessa (“inverted sleeve technology”) che è alla base della progressione dello strumento. In pratica, la guaina dello strumento (tramite una “drive unit”), allungandosi ed accorciandosi, determina l’avanzamento o la retrazione del colonscopio. Lo strumento, quindi, “scivola” a contatto della parete del colon ed avanza in maniera traumatica. Il colonscopio è fornito di canale operativo di 3.2 mm.
L’Invendoscope, a causa del riscontro di difficoltà tecniche nell’impiego clinico (strumento non completamente indolore, trazione anteriore poco efficace, difficoltà nell’endoscopia operativa), non è più in uso ed è stato ritirato dal mercato. Al suo posto è stato sviluppato un device completamente nuovo che a differenza del precedente ha abbondanato la caratteristica spinta robotica esterna sostituendola con la spinta "manuale" del medico - come già avviene con il colonscopio convenzionale.
Attualmente la società lo sta proponendo negli Stati Uniti solo come strumento monouso/sterile. Nessun report in letteratura di endoscopia operativa con tale tecnologia.
Il Colonscopio Robotico Endotics si compone di una sonda robotica a struttura cilindrica in silicone molto flessibile (il colonscopio vero e proprio) che, grazie ad un meccanismo elettro-pneumatico computerizzato, ha la capacità di allungarsi ed accorciarsi. Alle estremità del cilindro (elongatore) ci sono due sistemi di ancoraggio (clamper) che consentono al sistema di agganciarsi alla mucosa mediante una delicata suzione sulla stessa. Questo meccanismo permette al colonscopio di avanzare (alla stregua di un “bruco”) lungo il colon in modo autonomo e senza alcuna azione meccanica o spinta dall’esterno.
La sonda Endotics, che ha un diametro di 17 mm ed una lunghezza di 25-43 cm (rispettivamente al minimo ed al massimo allungamento), è collegata alla base elettropneumatica (workstation) mediante un morbido sondino (detto “coda”) del diametro di 7.5 mm attraverso il quale passano i meccanismi di controllo ed il canale operativo per gli accessori (pinza da biopsia, ansa da polipectomia, ecc,). I movimenti della testa e di progressione del colon vengono gestiti dall’endoscopista tramite una unità di comando esterna (joystick).
Il colonscopio robotico, mediante i ripetuti movimenti di allungamento-accorciamento procede nel lume colico adattandosi alle curve del viscere, motivo per cui il disagio del paziente è minimo o assente. La sonda robotica con la sua coda ed il serbatoio di aspirazione vengono forniti in set sterile e monouso, eliminando, quindi, il rischio di infezione crociata tra pazienti.
L’ Endotics, che rimane l’unico colonscopio robotico attualmente in uso, ha confermato sul campo clinico i requisiti per cui era stato sviluppato: colonscopia indolore, senza complicanze e strumento sterile e monouso. Inoltre, la sua estrema flessibilità e tollerabilità, ne hanno consentito l’uso anche in alcuni casi particolari in cui, per le caratteristiche anatomiche del colon del paziente (dolicocolon, ecc.), le altre metodiche non erano riuscite ad avere successo. Da oltre un anno il colonscopio è dotato anche di un canale operatore di 3 mm e questo offre la possibilità di eseguire biopsie e di sviluppare il settore dell’endoscopia operativa robotica.
Le varie tecnologie a confronto:
La colonscopia robotica Endotics
Preparazione alla colonscopia. La preparazione intestinale è simile a quella della colonscopia tradizionale, ma nella colonscopia robotica bisogna essere maggiormente scrupolosi in quanto eventuali residui fecali, oltre a disturbare la visione, possono compromettere l’ancoraggio e l’avanzamento dello strumento.
Modalità di esecuzione dell’esame. Prima della procedura viene preso un accesso venoso sul braccio (preferibilmente il destro) che potrà essere utilizzato durante l'esame per l'eventuale somministrazione di farmaci (antispastici, ecc.). Il paziente viene, quindi, invitato a posizionarsi sul fianco sinistro e viene introdotta la sonda. Durante l'esame, per facilitare la progressione dello strumento, al paziente potrà essere chiesto di cambiare posizione (decubito supino, fianco destro). Ugualmente potranno essere necessarie delle compressioni addominali allo scopo di percepire la posizione della sonda ed aiutarla nei tratti in cui si incontra una difficoltà all'avanzamento.
Durata dell’esame. La progressione dell’Endotics è più lenta di quella di un colonscopio tradizionale, per cui la durata dell’esame può risultare maggiore (in media 30 minuti).
Tollerabilità. La colonscopia robotica è usualmente ben tollerata dal paziente in quanto la progressione dello strumento è del tutto atraumatica. Tuttavia, l’insufflazione dell’aria necessaria per distendere il colon potrebbe, in alcuni soggetti con bassa soglia del dolore, determinare una sensazione di fastidio/dolore. La procedura usualmente non necessita di sedazione (per cui si eliminano i possibili effetti collaterali legati ai farmaci), ma nei pazienti che lo richiedono è possibile ugualmente praticare una blanda sedazione per via endovenosa.
Colonscopia diagnostica. La colonscopia robotica ha la stessa affidabilità diagnostica di quella tradizionale in quanto consente un’ottima visualizzazione della mucosa. Possono, inoltre, essere utilizzati particolari coloranti (cromoendoscopia) per una migliore definizione della superficie mucosa ed essere eseguiti prelievi bioptici per lo studio microscopico della mucosa o delle eventuali lesioni riscontrate. Il sistema Endotics si è dimostrato particolarmente valido anche nelle colonscopie difficili.
Colonscopia operativa. Il canale operativo di 3 mm, come già detto, offre la possibilità di avvicinarsi all’endoscopia operativa ed in particolare alla rimozione di polipi. Al momento non esistono esperienze pubblicate in tale settore ma i vari Centri che utilizzano la colonscopia robotica si stanno già adoperando da tempo per acquisire l’esperienza necessaria. In questo l’operatore deve tenere conto che la tecnica è ben diversa da quella ormai consolidata con l’endoscopia tradizionale. Per tale motivo è consigliabile eseguire le procedure presso Centri idonei (Ospedale, Clinica) dove può essere offerta la massima garanzia di sicurezza al paziente.
Complicanze. Grazie alla propulsione “a trazione” (e non a “spinta” come nell’endoscopia tradizionale) il sistema è sicuro, per cui non esistono rischi di perforazione o di altre complicanze legate alla semplice colonscopia diagnostica. Per la polipectomia, invece, il rischio equivale a quello della colonscopia tradizionale (emorragia 0,6-3%, perforazione 0,3-2%).
Rischio d’infezione. Il sistema Endotics è monouso e fornito in confezione sterile, pertanto non esistono rischi di trasmissione di infezioni.
Limiti della metodica. Come ogni nuova metodica, anche la colonscopia robotica nasce con dei limiti. Il diametro del colonscopio robotico, superiore di 4 mm rispetto al colonscopio tradizionale, rende più difficile o impossibile l’esame in pazienti con restringimento cicatriziale dell’ano o con segmenti ristretti del colon (substenosi da diverticoli, da malattie infiammatorie, da tumore, ecc.), soprattutto per via della caratteristica debolezza della spinta di propulsione dello strumento, che, dall’altro è caratteristica di sicurezza. Inoltre, al momento, non è stata provata in procedure endoscopiche operative complesse (dilatazioni, posizionamento endoprotesi, polipectomie complesse, ecc.).
Conversione in colonscopia tradizionale. Al contrario di altre metodiche indolori o meno invasive (ad esempio la colonscopia virtuale o capsulare), la colonscopia robotica consente, in accordo con il paziente, un’immediata conversione alla metodica tradizionale qualora fosse utile o necessario in quei casi in cui la nuova metodica incontri dei limiti di tipo diagnostico e/o operativo.
Qualcosa in più …….
Colonscopia e Colon Wash. Anche la colonscopia robotica, come quella tradizionale, potrebbe giovarsi anche del preliminare lavaggio retrogrado del colon mediante Colon Wash evitando, così, la classica preparazione (bevuta!) di 3-4 litri.
Colonscopia robotica e gastroscopia transnasale nella stessa seduta. La colonscopia robotica e la gastroscopia nasale sono due metodiche innovative ed indolori. Il loro abbinamento consente di effettuare in una unica seduta un doppio controllo (sia dell’intestino superiore che inferiore) garantendo il massimo comfort possibile per il paziente e la sua massima autonomia con evidenti vantaggi in termini di tempo e rischio di complicanze.
Riferimenti bibliografici
F. Cosentino et al. (2009). Functional evaluation of the Endotics System, a new disposable self-propelled robotic colonoscope: in vitro tests and clinical trial. The International Journal of Artificial Organs 2009; 32: 517-527.
Cosentino et al. (2011) Robotic Colonoscopy, Colonoscopy, Prof. Paul Miskovitz (Ed.), ISBN: 978-953-307-568-6, InTech 2011. (Articolo in pdf).
