COVID19: l'importanza della gestione delle complicanze laringee da intubazione endotracheale

Le principali sfide nella gestione dei pazienti con il nuovo coronavirus (COVID-19) sono rappresentate dalla polmonite bilaterale e dalla sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS).

A sostegno del trattamento, dunque, si rende necessaria la ventilazione meccanica. Molti pazienti con COVID-19 presentano condizioni critiche e hanno bisogno di intubazione.

Cosa significa "intubare"?

L'intubazione endotracheale è una procedura che consente l'assistenza ventilatoria in pazienti anestetizzati, ventilati meccanicamente; può avere una durata a breve o a lungo termine. Si considera intubazione a lungo termine quando questa dura più di 48 ore. La presenza di tubi oro o nasotracheali a diretto contatto con le strutture delle vie aeree può causare lesioni della mucosa, principalmente a causa di intubazioni prolungate: lesioni nella cavità orale, nella faringe e nella laringe.

Le conseguenze dell'intubazione

In letteratura i sintomi clinici più frequentemente riportati dopo l'estubazione sono

• disfonia (76%),
• dolore (76%),
• raucedine (63%) e
• disfagia (49%).

È stata rilevata un'alta prevalenza (83%) di danno laringeo. Molte di queste erano lesioni lievi, sebbene nel 13-31% dei pazienti si siano verificate lesioni da moderate a gravi.

Uno dei sintomi più frequenti osservati dai pazienti sottoposti a intubazione orotracheale è la raucedine.

Le lesioni glottiche dovute alla manipolazione delle vie aeree sono una causa importante di raucedine postoperatoria. Alcuni studi mostrano la presenza di raucedine nel 61,9% dei pazienti, che è al di sopra dell'incidenza del 14,4-50%, riportata in altri studi. Oltre alla raucedine, una significativa riduzione della frequenza fondamentale suggerisce un aumento della massa delle corde vocali derivante dall'edema delle corde vocali.

La lesione laringea da intubazione è comune in ambito di terapia intensiva. È fondamentale un approccio sistematico per migliorare la comprensione sia del decorso temporale che della prognosi per la risoluzione delle lesioni.

Le alterazioni più frequenti sono:

• edema,
• ulcere,
• lacerazioni,
• traumi cartilaginei,
• disfonia,
• paralisi delle corde vocali,
• polipi,
• granulomi e
• stenosi laringea.

I granulomi iatrogeni dopo intubazione o altra strumentazione delle vie aeree superiori sono rare complicazioni che si presentano con un peggioramento della raucedine. Il trattamento conservativo iniziale può essere sufficiente per ottenere la risoluzione e il trattamento chirurgico è efficace per coloro che non riescono ad ottenerla.

Un studio osservazionale prospettico ha dimostrato che all’incirca il 50% dei pazienti intubati per più di 24 ore in terapia intensiva sviluppa una lesione laringea, definita come tessuto di granulazione, ulcerazioni e immobilità della corda vocale. Uno altro studio osservazionale prospettico ha dimostrato che su 61 pazienti, il 41% presentava immobilità delle corde vocali.

La riduzione della motilità e della sensibilità locali compromettono il processo di deglutizione, con conseguente disfagia orofaringea.

La disfagia è definita come la difficoltà o l'incapacità di trasferire in modo sicuro ed efficace cibo e fluidi dalla cavità orale allo stomaco. A causa del disturbo della deglutizione, il paziente può presentare rischi di disidratazione, malnutrizione, aspirazione di secrezioni o cibo.

L'età avanzata, l'alterazione della qualità vocale e il grado di compromissione della voce risultano essere correlati ad un aumento del rischio di disfagia e aspirazione, come un periodo più lungo di intubazione.

Si ritiene che le condizioni cliniche dei pazienti possano aver influenzato ciò, poiché la maggior parte di loro presentava comorbilità croniche, come il diabete mellito e l’ipertensione arteriosa sistemica. Tali malattie rendono i pazienti più vulnerabili ai danni meccanici a causa della neuropatia diabetica periferica e delle alterazioni aterosclerotiche arteriose della laringe. Normalmente, la risoluzione della disfonia si verifica tra 24 e 48 h; tuttavia, se il sintomo persiste per più di 72 ore, si devono sospettare lesioni delle corde vocali.

La presenza di disfagia può ritardare il ritorno all'alimentazione orale, aumentare il rischio di malattie polmonari e ritardare le dimissioni ospedaliere. Può innescare, inoltre, problemi come la malnutrizione e la polmonite da aspirazione, peggiorando significativamente lo stato clinico del paziente ricoverato.

L'identificazione precoce della disfagia è necessaria per fornire sicurezza al paziente durante l'ingestione orale e, quindi, minimizzare i rischi di future complicanze associate alla broncoaspirazione.

A tal fine, la valutazione del Logopedista al posto letto è la forma più ampiamente usata di valutazione della deglutizione e, in molti ospedali, l'unico mezzo per indagare sul sospetto clinico di un disturbo della deglutizione. È una valutazione non invasiva, rapida, a basso costo.

Si sottolinea che il team di terapia intensiva dovrebbe essere attento al sintomo della disfonia post-estubazione, poiché l'alterazione vocale rende i pazienti sensibili al rischio di disfagia easpirazione. Pertanto, è importante che questi pazienti siano valutati precocemente, preferibilmente da un Foniatra, un Otorinolaringoiatra, un Logopedista, al fine di ridurre al minimo le conseguenze e le complicanze che possono derivare dall'intubazione endotracheale.

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