Il dolore testicolare cronico

Nella pratica quotidiana degli urologi con una frequenza non indifferente ci si trova di fronte a pazienti che riferiscono un dolore testicolare cronico di varia entità che non regredisce con terapia antiinfiammatoria e/o antibiotica. Questa situazione a volte può diventare angosciosa sia per il paziente sia per il medico considerato che spesso non si riesce a trovare un rimedio efficace.

Quando ci si trova di fronte ad un paziente che riferisce un dolore testicolare ricorrente bisogna innanzi tutto escludere problemi reversibili che originano direttamente dal testicolo e dalle strutture anatomiche che lo circondano oppure dolori indiretti (riflessi) originati in altre sedi anatomiche.

Cause di dolore cronico scrotale diretto

• Infezione testicolo e/o epididimo: orchiepididimite
• Torsione testicolare intermittente: rotazione del testicolo e del funicolo lungo il suo asse      longitudinale
• Tumore testicolare
• Varicocele: dilatazione delle vene del funicolo spermatico con reflusso
• Spermatocele: cisti benigna del testicolo talora contenente spermatozoi immobili
• Idrocele: presenza di liquido prodotto in eccesso attorno al testicolo (può determinare solore solo in caso di infezione concomitante)
• Trauma diretto
• Testicolo “ad ascensore” con episodi di sub-torsione: situazione in cui il testicolo tende a risalire nel canale inguinale tanto che a volte sembra “scomparso” per poi riapparire.
• Intrappolamento dei nervi che giungono al testicolo (fibrosi perineurale), con dolore persistente, dopo interventi chirurgici sulla borsa scrotale (struttura all'interno della quale alloggia il testicolo): intervento per idrocele (asportazione della membrana che avvolge il testicolo e del liquido in essa contenuto in quanto prodotto in eccesso), vasectomia (interruzione del deferente per indurre una sterilizzazione maschile), intervento per varicocele (chiusura delle vene spermatiche in quanto dilatate e refluenti), orchiectomia (asportazione del testicolo), ecc.
• Interventi sul canale inguinale tipo la classica riparazione di ernia inguinale (dolore da incarceramento del funicolo spermatico).

Cause di dolore scrotale riflesso

• Prostatite cronica (infiammazione della prostata)
• Colica renale da calcolo ureterale (dolore acuto alla schiena causato dal passaggio del calcolo)
• Ernia inguinale diretta o indiretta (passaggio dell'intestino o di strutture ad esso adiacenti dalla loro sede naturale ovvero la cavità addominale al canale inguinale)
• Aneurismi dell'arteria iliaca comune (dilatazione progressiva di un segmento di arteria)
• Ernie del disco dorsolombari (rottura o sfiancamento dell'anello fibroso che costituisce il disco esistente fra una vertebra e l'altra)
• Ascesso perianale (cavità ripiena di pus situata intorno all'ano)

Una volta escluse queste cause il dolore si definisce “idiopatico” cioè senza una causa nota. Il dolore testicolare cronico (orchialgia cronica) è stato definito come la “presenza per almeno 3 mesi di dolore cronico o intermittente che interferisce significativamente con le comuni attività quotidiane del paziente”. Anche se i pazienti riferiscono di avere dolore al testicolo esso spesso riguarda altre strutture anatomiche quali l'epididimo, i dotti deferenti, o strutture adiacenti ai testicoli, pertanto in questi casi sarebbe più appropriato parlare di “dolore scrotale cronico”.

La causa del dolore cronico scrotale “idiopatico” non è ben definita, anche se molti autori pensano che sia un problema di innervazione (dolore neuropatico) che coinvolge i recettori del dolore (nocicettori). Tali terminazioni nervose (fibre mieliniche A delta e fibre C amieliniche) in questa tipologia di pazienti, come emerso da una recente comunicazione al congresso Americano AUA, sembra che siano in numero nettamente superiore alla norma oltre a presentare una alterazione del loro rivestimento "mielinico" (degenerazione walleriana). Tali terminazioni nervose sono maggiormente presenti a livello del funicolo spermatico, del dotto deferente e della arteria spermatica interna così come all'interno del muscolo cremastere (strutture del funicolo spermatico).

Piuttosto che una reazione ad un agente patogeno, il dolore neuropatico sembra correlato ad un’aumentata sensibilità delle fibre nervose ad attivarsi ed a condurre lo stimolo doloroso senza che ci sia un reale stimolo nocivo (ridotta soglia di attivazione, maggiore frequenza di scarica e conduzione dell’impulso nervoso, maggiore sensibilizzazione dopo stimolazione ripetuta definito dagli anglosassoni con il termine “wind-up”' o “hard-wiring”').

Nonostante le numerose cause nel 50% dei casi il dolore scrotale cronico è definito idiopatico. Da considerare anche che pazienti con problemi psichiatrici possono simulare la presenza di dolore testicolare non confermato da esame fisico e strumentale.

Diagnosi

Nella raccolta di dati clinici bisognerebbe concentrarsi sulla insorgenza, durata e gravità della sintomatologia con eventuale utilizzo di una scala del dolore. Bisogna accertare se determinate attività migliorano o esacerbano il dolore, tra cui la minzione, la defecazione, gli atti sessuali, l'esercizio fisico e la prolungata posizione seduta, che possono essere singolarmente o in varia associazione causa di dolore scrotale.

Va determinato se vi è una disabilità alle comuni attività quotidiane associate al dolore, e se ci sono segni o sintomi di depressione considerato che in alcuni casi il dolore cronico genitale può essere associato ad una storia di abuso sessuale.

L'esame fisico dovrebbe concentrarsi sull’apparato urogenitale compresa la prostata per escludere patologie infiammatorie. Utili sono gli esami colturali: esame delle urine con urinocoltura e la spermiocoltura. Tutti i pazienti dovrebbero essere sottoposti a un ecocolordoppler scrotale. Esame TAC o RMN della colonna vertebrale dovrebbero essere proposti se il paziente riferisce concomitanza di dolore alla schiena o all'anca.

Per fare diagnosi di dolore neuropatico è necessario eseguire una somministrazione locale di anestetico (blocco del funicolo spermatico) e verificare la conseguente scomparsa del dolore.

Trattamento

Non esiste un trattamento standard per questo problema che comunque rimane un dilemma terapeutico. Si dovrebbe iniziare con semplici metodi non invasivi e non tossici tra cui i farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e gli antibiotici, in particolare sono da preferire le tetracicline (doxiciclina) ed i fluorochinolonici da utilizzarsi per almeno 4 settimane perché sembra che queste classi di antibiotici abbiano un più alto indice di penetrazione e concentrazione nelle strutture genitali.

Alcuni medici quando si trovano di fronte ad esami colturali negativi pensando ad un dolore neuropatico (originato dal sistema nervoso centrale e/o periferico) usano farmaci quali gli antidepressivi assunti via orale, come l'amitriptilina o la nortriptilina che inibiscono il rilascio di mediatori del dolore oppure farmaci anticonvulsivanti (antiepilettici) come il Gabapentin (sono ovviamente farmaci da usarsi con molta cautela sotto stretto controllo medico non scevri da importanti effetti collaterali).

Un altro trattamento di recente introduzione messo a punto in generale per il dolore cronico ed applicabile anche in queste situazioni è rappresentato dall'utilizzo di un sistema che genera in maniera pulsata campi elettromagnetici ad alta intensità che interferiscono con la trasmissione del dolore.

Il problema è che quando questi approcci non chirurgici danno esito negativo, l’urologo si trova in notevole difficoltà perché effettivamente non si riesce a trovare una soluzione sicuramente efficace non esistendo, come si è detto prima, una linea comune di trattamento.

Recentemente è stato elegantemente dimostrato dalla Scuola di Urologia della Rush University Clinical Center di Chicago che la asportazione chirurgica di piccoli fasci nervosi sensitivi del funicolo spermatico ovvero la microdenervazione chirurgica del funicolo spermatico (MDSC), dà notevoli benefici in questa tipologia di dolore. In passato in casi disperati si ricorreva addirittura alla asportazione dell’epididimo (condotto che trasporta gli spermatozoi verso l’esterno durante l’eiaculazione) e/o alla asportazione del testicolo (orchiectomia).

Prima di eseguire qualsiasi procedura chirurgica va sempre eseguita una valutazione psicologica e la prova di anestetizzazione del funicolo spermatico come sopra esposto. Il consenso informato è fondamentale, perché anche se in casi rari, il dolore può essere persistente e addirittura peggiorare dopo l’intervento. C'è anche il rischio di ematoma (raccolta di sangue coagulato intorno al testicolo), idrocele, atrofia testicolare (riduzione volumetrica del testicolo) ed ipogonadismo (ridotta produzione da parte del testicolo di ormoni sessuali, come il testosterone) post-operatori.

MDSC: tecnica

La procedura chirurgica è eseguita in ambulatorio solitamente in anestesia locale o spinale (tecnica di anestesia che prevede l'iniezione di anestetico a livello del midollo spinale) con l'ausilio del microscopio operatorio ad ingrandimento 8 ×. Si separano tutte le strutture del funicolo spermatico (vene, arterie, fibre del muscolo cremastere, deferente ed i dotti linfatici che si trovano tipicamente nel compartimento centrale) per poi sezionare tutte le microfibre nervose. Quando il dolore scrotale è bilaterale, non è consigliabile eseguire questa procedura su entrambi i lati.

Risultati

Sono stati presi in considerazione 95 pazienti trattati con tecnica MDSC di età media pari a 40 anni e una durata media di dolore cronico scrotale di 62 mesi (range 5-252 mesi); di tali pazienti il 43% aveva una causa sconosciuta, l’8% aveva subito una vasectomia (asportazione dei deferenti a scopo anticoncezionale, tecnica molto diffusa in Spagna che sta emergendo anche in Italia), il 7% dopo un trauma, il 9% dopo plastica di ernia inguinale e il 9% dopo infiammazione dell'epididimo (epididimite). Dei 95 pazienti il 71% ha avuto una risoluzione completa e duratura del dolore, il 17% aveva definito come un sollievo parziale e il 12% non ha avuto alcun beneficio.
È interessante notare che il 40% degli uomini che avevano una risoluzione completa del dolore post-operatorio presentavano un immediato sollievo, mentre gli altri non presentavano più il dolore dopo almeno 3 mesi. Ci sono stati due uomini che sono andati in contro a riduzione volumetrica del testicolo (atrofia testicolare) con risoluzione completa del dolore, senza però alterazione dei livelli di ormoni sessuali nel sangue (ipogonadismo). Si è verificato una raccolta di liquido prodotto in eccesso attorno al testicolo (idrocele) che si è risolto spontaneamente in 6 mesi. Sebbene ci si aspetti perdita di sensibilità in seguito alla asportazioni di tali fibre nervose (nervo ileoinguinale), questo è raramente accaduto.

L’orchiectomia con accesso inguino scrotale rimane una opzione chirurgica valida dopo fallimento anche della MDSC.

Conclusioni

Ad oggi non esiste un consenso unanime nella diagnosi e nel trattamento del dolore cronico scrotale ed ulteriori studi in questo campo sono necessari per mettere a punto delle soluzioni possibilmente non chirurgiche dirette a risolvere tale problema. L’approccio deve essere multidisciplinare e deve coinvolgere il terapista del dolore, l'urologo e lo psicologo. Quando ci si trova di fronte a questo tipo di dolore, si devono escludere cause reversibili e l’intervento chirurgico va lasciato in ultima analisi e solo in casi selezionatissimi.

Riferimenti

From Therapeutic Advances in Urology - Chronic Orchialgia Laurence Levine, MD

Posted: 03/31/2011; Ther Adv Urol. 2010;2(6):209-214. © 2010 Sage Publications, Inc.