Il dolore acuto del testicolo ovvero lo "scroto acuto": una possibile emergenza urologica

Numerose sono le patologie del testicolo che possono determinare dolore di diversa intensità, esse possono essere benigne o maligne, ma indipendentemente da questo la cosa più importante è riconoscerle e trattarle in tempi adeguati.

Cause di dolore acuto:

1) Torsione del testicolo

2) Torsione appendice del testicolo o dell’epididimo

3) Epididimite e/o Orchiepididimite

4) Trauma testicolare

Diagnosi

L'approccio diagnostico prevede una attenta raccolta della storia clinica (anamnesi), un approfondito esame fisico (esame obiettivo), esami di laboratorio e l'uso di esami non invasivi quali l’ecografia ed in casi selezionati di esami radiologici. Certamente la ecografia con valutazione del flusso sanguigno (ecocolordoppler o ecopowerdoppler  scrotale) è un esame cardine per la diagnostica del dolore acuto del testicolo e spesso aiuta l’urologo nel prendere una decisione interventistica piuttosto che una decisione attendista. Dal punto di vista ecografico nella torsione del testicolo si ha la assenza di vascolarizzazione (segnale color doppler) che invece si incrementa notevolmente nelle patologie infiammatorie (orchiepididimite); sempre con questa metodica il flusso sanguigno testicolare è normale in caso di torsione dell’ appendice  testicolare oppure in caso di trauma si rileva la presenza di un ematoma scrotale con segni di frattura del testicolo associati ad una assenza di flusso all’interno dell’ematoma ed incremento di flusso a ridosso dell’ematoma stesso (perilesionale).

Torsione testicolare

I testicoli in epoca prenatale si formano in addome e in seguito scendono nella borsa scrotale attraverso il canale inguinale all’interno del quale si viene a creare un sistema di fissità denominato gubernaculum testis che evita la risalita del testicolo nel canale inguinale e la torsione sul suo asse. Quest’ultima può verificarsi a qualsiasi età, compresi i periodi prenatali e perinatali, anche se più comunemente si verifica in pazienti maschi adolescenti di età inferiore ai 25 anni con una incidenza pari 1:4000 e spesso coinvolge il testicolo sinistro.

La presentazione classica è l’insorgenza improvvisa di grave dolore scrotale, con gonfiore ed arrossamento (eritema). Nausea e vomito sono comuni. All’esame fisico si riscontra un testicolo retratto al canale inguinale con un orientamento trasversale. Il riflesso cremasterico (muscolo del funicolo spermatico) è di solito assente. Spesso si valuta anche il “segno di Prehn's” (riduzione del dolore durante il sollevamento del testicolo interessato) che comunque anche se presente non esclude la torsione del testicolo.

Dal punto di vista anatomico si viene a creare una occlusione ed ingorgo venoso così come un ridotto o assente apporto di sangue arterioso (ischemia arteriosa e infarto del testicolo). Il tempo medio di intervento entro il quale si è sicuri di recuperare la funzionalità del testicolo è di 4-6 ore; tempi di attesa più lunghi possono determinare danni al testicolo che sono tanto più importanti quanto più tempo passa dal momento dell’insorgenza al momento dell’intervento chirurgico di derotazione sino alla morte dell’organo dopo 24h.

I pazienti con torsione intermittente possono mantenere una buona funzionalità dell’organo anche se il tempo fra l’insorgenza dei sintomi ed il trattamento è molto più lungo. Non esistono parametri clinici o di laboratorio per valutare l'entità di sofferenza testicolare (ischemia), di conseguenza, se la torsione del testicolo non può essere esclusa dalla storia clinica, dall’esame fisico, e dalla ecografia, l'esplorazione in emergenza dello scroto è la procedura chirurgica di scelta. E' generalmente accettato il concetto che è meglio eseguire una esplorazione chirurgica urgente anche se negativa che attendere e correre il rischio di trovarsi di fronte ad una  torsione misconosciuta con conseguente perdita di un testicolo.

Le modalità di “imaging” più utilizzata per la valutazione di torsione testicolare è l'ecografia (color e power doppler) per valutare il flusso del sangue. Assenza di segnale doppler nel parenchima testicolare è spesso diagnostica di torsione testicolare, anche se tale flusso è difficile rilevarlo in epoca pre-puberale. Al contrario la presenza di flusso non esclude la torsione come nei casi di torsione intermittente, incompleta o precoce.
Se dunque esiste una diagnosi clinica di sospetta torsione del testicolo un consulto urologico urgente è obbligatorio.

Gli obiettivi dell'esplorazione chirurgica sono:

1. Conferma della diagnosi

2. Derotazione del testicolo interessato

3. Valutazione della vitalità del testicolo interessato (deducibile dal colorito)

4. Asportazione del testicolo (orchiectomia) se non vitale o fissaggio dello stesso (orchidopessi) se il testicolo mostra segni di recupero dopo la derotazione

5. Se la torsione è presente, è consigliato il fissaggio del testicolo controlaterale

Un tasso di recupero pari al 90% -100% si verifica nei pazienti sottoposti a derotazione entro 6 ore dall’insorgenza del dolore, tale recupero scende al 20% -50% dopo 12 ore e pari allo 0% -10% se la derotazione avviene con un ritardo maggiore di 24 ore.

Torsione dell’appendice del testicolo o dell’epididimo

Un dolore simile (spesso difficilmente distinguibile) lo può causare la torsione delle “appendici testicolari” che sicuramente è molto meno pericolosa. L’appendice del testicolo e dell'epididimo sono residui dei dotti di Muller e di Wolff rispettivamente, cioè in parole semplici dotti residuati dallo sviluppo dell’apparato genitale che si formano in epoca pre-natale (fase embrionale) che alla nascita non hanno nessuna funzione.

L’appendice si trova sul polo superiore del testicolo e/o sulla testa dell'epididimo. La torsione dell’appendice (più frequente quella del testicolo denominata idatide del Morgani) è una condizione benigna che si determina senza che ci sia una causa precisa e viene trattata (se è possibile riconoscerla) con terapia conservativa anti-infiammatoria. Quando il quadro clinico è più sfumato può sorgere il dubbio che si tratti di una torsione testicolare e quindi 'esplorazione chirurgica è indispensabile.

Esiste un segno classico della torsione dell’appendice testicolare (non sempre presente) che è il segno del “blu-dot” cioè la presenza di una circoscritta area rossastra sulla parte superiore dello scroto associato alla presenza di un nodulo palpabile e dolente, evidente anche ecograficamente. La maggior parte delle appendici vanno in contro a degenerazione e/ o calcificazione entro 2 settimane senza complicazioni.

Orchiepididimite

L’orchiepididimite è una infiammazione dell’epididimo (condotto deputato al trasporto degli spermatozoi dal testicolo verso la prostata al momento dell’eiaculazione) e del testicolo (organo deputato principalmente alla produzione di spermatozoi) spesso caratterizzata da dolore, gonfiore e infiammazione; ha una durata media di circa 6 settimane, interessa gli uomini sessualmente attivi e spesso è causata da germi tipici delle MST (malattie sessualmente trasmesse) quali Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae.
Negli uomini più anziani, spesso è associata ad infezioni delle vie urinarie da svuotamento incompleto di urina.

Le infiammazioni acute del testicolo sono possibili anche in età prepuberale, e la maggior parte dei casi sono associati alla parotite. Alla ecografia è presente, al contrario della torsione testicolare dal quale bisogna sempre distinguerla, un incremento di  vascolarizzazione ed aumento volumetrico dell'epididimo spesso associato a raccolta di liquido infiammatorio scrotale (idrocele).

La maggior parte dei casi di epididimite può essere gestita domiciliarmente con antibiotici, tuttavia un ricovero ospedaliero può rendersi utile nei casi associati a febbre alta, aumento importante dei globuli bianchi e senso di malessere generalizzato.

Trauma testicolare

Il trauma testicolare è raro a causa della posizione anatomica e la mobilità dei testicoli all'interno dello scroto. Di solito è osservato nei pazienti di sesso maschile di età compresa tra 15 e 40 anni. Le cause più comuni includono traumi sportivi, incidenti automobilistici, e lesioni da schiacciamento. Le lesioni testicolari possono essere suddivise in tre categorie in base al meccanismo della lesione:

1) Trauma chiuso (più frequente)

2) Trauma penetrante (raro)

3) Trauma con estroflessione del contenuto scrotale (raro)

La rottura o frattura testicolare in genere si associa nell’80% dei casi al formarsi di un ematoma scrotale la cui entità può essere tale da richiedere uno svuotamento chirurgico anche se la maggior parte delle lesioni testicolari possono essere gestite in modo conservativo con farmaci antinfiammatori, ghiaccio, supporto scrotale e controlli ecografici ravvicinati.

Conclusioni

Il dolore acuto del testicolo è un evento non così raro come si potrebbe essere portati a pensare. E’ un dolore che richiede una immediata valutazione urologica specie se ad insorgenza improvvisa, persistente, ingravescente ed insensibile agli antidolorifici.

Nel sospetto di una torsione del testicolo è dunque indispensabile un intervento chirurgico eseguito in urgenza con l’intento di salvare un organo deputato alla produzione di spermatozoi indispensabili per garantire una futura procreazione considerato l’evento è molto frequente in epoca giovanile.

Risorse

Medscape Reference

Don’t miss Testicular Pathology