La Prostatectomia Radicale Robotica con sistema da Vinci: luci e ombre

Attualmente le opzioni strettamente chirurgiche che possono essere proposte ai pazienti affetti da neoplasia prostatica sono la Prostatectomia Radicale "a cielo aperto" e più recentemente quella Laparoscopica che negli ultimi anni è stata in molti centri sostituita da quella Robotica.

La Prostatectomia "a cielo aperto"

L'intervento Chirurgico Radicale è stato infatti inizialmente rappresentato dalla Prostatectomia Radicale per via perineale o retropubica; tra le due, quest'ultima sembra essere la migliore soprattutto perchè riduce notevolmente le perdite ematiche, problema di prim'ordine in questo tipo di chirurgia; permette inoltre di eseguire un'adeguata linfoadenectomia iliaco-otturatoria, ovvero l'asportazione dei linfonodi che sono localizzati in vicinanza della prostata. La Prostatectomia Radicale è destinata ai casi di neoplasia prostatica localmente confinata alla ghiandola prostatica; tuttavia in casi rigorosamente selezionati di malattia localmente sconfinata con o senza interessamento linfonodale loco-regionale, ma sicuramente senza metatstasi a distanza, l'intervento può avere lo scopo di ottenere un controllo locale della malattia, di ritardare la comparsa di eventuali lesioni secondarie o di aumentare l'efficacia della terapia ormonale strettamente correlata all'entità del tumore.

L'intervento "a cielo aperto", originariamente descritto da P.C. Walsh, viene condotto in anestesia generale. L'incisione ombelico-pubica permette di giungere subito dopo l'apertura della fascia ombelico-prevescicale allo spazio retropubico dove, previa mobilizzazione del sacco peritoneale, si procede alla legatura e sezione dei deferenti. Ai fini della determinazione di un eventuale coinvolgimento metastatico linfonodale, durante l'intervento di Prostatectomia Radicale, prima dell'eviscerazione della ghiandola prostatica, si è proceduto a Linfoadenectomia stadiante: nella maggior parte dei casi si è preferita la tecnica cosiddetta "limitata" o "modificata" (che prevede l'asportazione dei linfonodi otturatori, iliaci interni e di quelli localizzati medialmente all'arteria iliaca esterna), in luogo di quella "estesa" in cui la dissezione linfonodale giunge lateralmente sino al nervo genito-femorale e cranialmente sino alla biforcazione aortica. L'esame istologico estemporaneo al congelatore dei linfonodi asportati è stato indispensabile non solo per la diagnosi, ma anche per l'orientamento terapeutico dell'intervento stesso.

Dopo la linfoadenectomia pelvica, si procede alla visualizzazione della fascia endopelvica che viene quindi incisa e sollevata; tocca poi alla sezione dei ligamenti pubo-prostatici che permettono la mobilizzazione dell'apice prostatico. Viene isolato a questo punto il plesso venoso dorsale e si passa poi alla sezione dell'uretra. La prostata viene sollevata cranialmente permettendo così, previa dissezione della fascia di Denonvilliers, di esporre le vescichette seminali. Con il bisturi elettrico si procede poi alla sezione della parete vescicale posteriore che consente di rimuovere il blocco prostato-vescicolare. Dopo un accurato controllo dell'emostasi, si confeziona l'anastomosi vescico-uretrale con ricostruzione del collo su catetere vescicale, previa riduzione della breccia vescicale ed estroflessione della mucosa.

Per quanto concerne la qualità di vita dei pazienti sottoposti a Prostatectomia Radicale, emerge subito il problema dell'impotenza che risulta inevitabile nella procedure radicale; a questo scopo, solo per malattia estremamente limitate, è stato proposto un intervento nerve-sparing che permetterebbe di preservare i fasci nervosi e quindi la potenza sessuale. Molti Autori, però, hanno registrato il preoccupante aumento di casi di recidiva locale di malattia a breve distanza nei pazienti sottoposti a questo tipo di intervento e pertanto ne sconsigliano l'indicazione. Analizzando ancora la qualità di vita del paziente operato per neoplasia prostatica, si registra da un lato il problema della continenza che molto spesso viene sacrificata alla radicalità dell'intervento; dall'altro la frequenza di comparsa delle complicanze, precoci e tardive.

A proposito della continenza, bisogna dire che nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico radicale vi può essere una incontinenza variabile, da totale ad una lieve incontinenza da stress: le percentuali sono molto differenti a seconda delle singole casistiche. Anche i dati relativi alle complicanze, precoci o tardive che siano, sono molto contrastanti. Quelle precoci sono rappresentate soprattutto dalle emorragie e dalle trombosi venose profonde, mentre tra quelle tardive spiccano sicuramente le stenosi a livello della neoanastomosi uretro-vescicale che spesso necessitano di trattamenti endoscopici.

L'introduzione negli ultimi decenni dell'approccio laparoscopico e più recentemente della chirurgia robotica ha notevolmente modificato il trattamento della prostata. Molte sono le aspettative per una tecnica, soprattutto quella robotica, che sembrava in grado di migliorare la qualità degli interventi e dei risultati, sia oncologici che funzionali.

Ma è realmente così?

La Chirurgia Robotica

La Chirurgia Robotica (Robotic Assisted Surgery) è quella che consente all'operatore di praticare un intervento chirurgico manovrando, a distanza, un robot non completamente autonomo, ma capace solo di eseguire manovre comandate (vedasi qui un video esplicativo).

È una tecnica entrata in uso recentemente, sia pure in centri selezionati, e rappresenta un ulteriore passo nell'ambito della chirurgia mini-invasiva. Ha fondamentalmente le stesse indicazioni della chirurgia "a cielo aperto".

Rispetto alla chirurgia laparoscopica tradizionale presenta alcune differenze importanti. Il chirurgo è distante fisicamente dal campo operatorio e siede ad una consolle, dotata di un monitor, dalla quale, attraverso un sistema complesso, comanda il movimento dei bracci robotici.

Fig.1. La console e il robot da Vinci (immagine tratta dalla brochure della Intuitive Surgical)

A questi vengono fissati i vari ferri chirurgici, pinze, forbici, dissettori, che un'equipe presente al tavolo operatorio provvede ad introdurre nella cavità sede dell'intervento.

Fig.2. Un braccio del robot da Vinci (immagine tratta dalla brochure della Intuitive Surgical)

Fig.3. Il robot da Vinci a quattro braccia (immagine tratta dalla brochure della Intuitive Surgical)

L'operatore alla consolle manovra gli strumenti attraverso due "joystick" legati alle dita delle sue mani, garantendo quindi una manovrabilità estremamente accurata, quasi millimetrica.

Fig.4. Il joystick comandato dalle mani del chirurgo; il movimento viene "ripetuto" dal robot (immagine tratta dalla brochure della Intuitive Surgical)

La chirurgia robotica inoltre, utilizzando una telecamera doppia, permette una visione tridimensionale del campo operatoria; inoltre la visione magnificata garantirebbe una visualizzazione anche di quei minuti dettagli anatomici fondamentali per l'esecuzione di una chirurgia "millimetrica", impensabile negli interventi "a cielo aperto".

Fig.5. La doppia telecamera che permette una visione tridimensionale

La visione amplificata permette di identificare dettagli anatomici spesso non visibili ad occhio nudo.

È una chirurgia complessa, ma dal sicuro avvenire. Si può ipotizzare infatti che essa consentirà, con lo sviluppo delle esperienze, il diffondersi delle apparecchiature ed il miglioramento dei sistemi di telecomunicazione e telematici, di operare a distanze sempre maggiori. Se si pensa che oggi, dai centri spaziali, è possibile azionare dei robot inviati sulla luna o più lontano, non è difficile credere che diventerà usuale operare da una parte all'altra della terra mettendo a disposizione di tutti le migliori e più specifiche professionalità.

Analizziamo ora pro e contro della tecnica

Vantaggi della prostatectomia robotica

L'approccio laparoscopico robot-assistito evita anzitutto l'incisione chirurgica tipica dell'approccio "a cielo aperto", in quanto l'intervento viene eseguito attraverso strumenti chirurgici dedicati che entrano nel corpo del paziente attraverso alcuni "trocars" (piccoli tubicini cavi).

Fig.7. Differenza tra incisione chirurgica e accesso robotico attraverso i trocars
(immagine tratta dalla brochure della Intuitive Surgical)

Permette poi una netta riduzione dell'invasività dell'intervento, accrescendo il benessere del paziente, che in questo caso di intervento si alza dal letto generalmente già nel pomeriggio del giorno stesso dell'intervento, per venire dimesso a distanza di pochi giorni.

In relazione ai risultati funzionali, molti lavori di confronto tra la prostatectomia a cielo aperto e la tecnica robotica sono comparsi in Letteratura negli ultimi anni. Analizzandoli nel loro complesso e, tenendo scientificamente conto delle differenze con cui i dati sono stati raccolti, non si può affermare con certezza che la chirurgia robotica permetta sempre di ottenere risultati funzionali migliori rispetto alla tecnica "a cielo aperto". Esistono infatti parametri legati all'abilità e all'esperienza del chirurgo che possono fare la differenza.
I risultati migliori sembrano essere connessi soprattutto alla più rapida ripresa della funzionalità sessuale dopo chirurgia per tumore della prostata.

Svantaggi della prostatectomia robotica

Sono legati soprattutto agli elevati costi non solo dell'apparecchiatura, ma anche del materiale di consumo.

In relazione ai risultati oncologici non vi sembrano esservi differenze rispetto alla chirurgia tradizionale. Esiste un problema relativo ai margini chirurgici positivi che in molti casi sembra essere superiore rispetto alla chirurgia tradizionale, soprattutto nei primi casi della "learning curve".

Un'interessante revisione della letteratura ("Evidence from robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: a systematic review." Ficarra et al. Eur Urol. 2007 Jan;51(1):45-55) ha permesso di concludere che la chirurgia robotica dovrebbe essere ristretta a centri di eccellenza in cui vi sia un'elevata esperienza.