Lo sfintere urinario artificiale
L'incontinenza è definita come perdita involontaria d’urina al di fuori della minzione intenzionale.
Semplificando si può dire che si possono riconoscere tre forme d’incontinenza: da sforzo, da urgenza e mista (sforzo+urgenza); inoltre l’entità dell’incontinenza la possiamo suddividere in tre gradi: lieve moderata e grave.
Lo sfintere artificiale in linea generale è indicato solo per l’incontinenza urinaria da sforzo di grado medio-grave.
L’incontinenza urinaria da sforzo interessa principalmente il sesso femminile come conseguenza di gravidanze con parto laborioso, obesità, alterazioni del pavimento pelvico. Il maschio è colpito da questa patologia soprattutto come complicanza della chirurgia prostatica.
Dopo prostatectomia radicale per carcinoma prostatico l'incidenza dell'incontinenza urinaria da sforzo a 12 mesi dall'intervento, varia dal 5% al 15-20% mentre l'incontinenza dopo resezione endoscopica (transuretrale) della prostata per ipertrofia prostatica benigna è circa dell'1%.
L'incontineza urinaria post-chirurgica si può manifestare con caratteristiche diverse: associata a condizioni di sforzo (la tosse, lo starnuto, il sollevamento d'oggetti da terra o in situazioni di cambio di postura), ma alcune volte, può essere mista, associata cioè ad urgenza (quando lo stimolo urinario improvviso non consente di arrivare fino al bagno). Nei casi più gravi la perdita d'urina è continua ed il paziente non riesce ad interrompere lo sgocciolamento.
Ogni paziente sottoposto a terapia chirurgica prostatica per via endoscopica o a cielo aperto riceve inevitabilmente, per motivi anatomici, una lesione dello sfintere uretrale prossimale che si trova a livello del collo vescicale. Di conseguenza la continenza del paziente è affidata allo sfintere uretrale esterno che si trova a livello dell'apice prostatico.
Le cause chirurgiche che determinano l'incontinenza urinaria dopo chirurgia prostatica sono da ricondurre quindi ad una lesione più o meno grave dello sfintere uretrale esterno. Oltre ai problemi di tecnica chirurgica esistono fattori di rischio preoperatori dell'incontinenza come lo stadio della malattia, l'età del paziente, alcune malattie del sistema nervoso e del sistema endocrino.
Esistono diverse terapie valide per trattare l'incontinenza urinaria maschile. Queste terapie devono essere "calzate" al paziente per ottenere il miglior risultato clinico inoltre, quando è ragionevole, è sempre bene iniziare con le terapie mediche e riabilitative.
Nei casi di incontinenza da sforzo medio-grave il trattamento considerato ancora come “gold standard” è il posizionamento di uno sfintere urinario artificiale tipo AMS 800.
Questo dispositivo è composto da una cuffia circolare che avvolge e chiude l'uretra, da un serbatoio che serve a trasferire il liquido presente nella cuffia, per poter aprire l’uretra e urinare, che viene posizionato in addome ed un dispositivo di attivazione (pompa) che apre lo sfintere posizionato nello scroto. Questa protesi è l’unico sfintere urinario attualmente in commercio, ha fatto la sua comparsa nel 1982 ed ha raggiunto un notevole grado di affidabilità ed efficienza.
Cenni di tecnica chirurgica:
- La cuffia è sistemata intorno all'uretra con una incisione sotto lo scroto;
- il serbatoio è posizionato nella parte inferiore dell'addome con una piccola incisione in fossa iliaca destra o sinistra;
- la pompa è posizionata nella parte laterale dello scroto in modo che venga facilmente individuata al tatto dal paziente attraverso la pelle. La parte inferiore, morbida e comprimibile, è il meccanismo che apre la cuffia quando il paziente deve mingere.
Una volta attivata la protesi, la cuffia rimane piena di liquido. La cuffia così esercita una leggera pressione sull'uretra chiudendola ed impedendo, in questo modo, all'urina di fuoriuscire involontariamente (mantiene così la continenza).
Nel momento in cui il paziente desidera urinare deve premere 2-3 volte la pompa. Il liquido viene così trasferito dalla cuffia nel serbatoio sgonfiando la cuffia stessa liberando la sua lieve compressione sull'uretra.
A questo punto il paziente ha circa 1-2 minuti per svuotare la vescica dopo di che la cuffia si rigonfia automaticamente senza bisogno di manovre accessorie da parte del paziente ripristinando la condizione di continenza.
Note sull'intervento
- L'intervento chirurgico per l'impianto dello sfintere urinario artificiale normalmente richiede non più di 1-2 giorni di ricovero ed ha circa il 90% di successo con pazienti completamente continenti.
- È necessario eseguire una profilassi antibiotica per almeno 7 giorni dall'intervento.
- Subito dopo l'impianto la protesi rimane disattivata per circa 30 giorni.
- Successivamente il medico attiverà la protesi e verificherà il corretto funzionamento.
Naturalmente il successo della procedura dipende oltre che da una precisa tecnica chirurgica anche da una corretta indicazione e selezione dei pazienti.
Indicazioni all’impianto di uno sfintere artificiale
- Incontinenza da sforzo “moderata – severa”
- Buona manualità del paziente
- Buone capacità intellettive del paziente
- Capacità vescicale >200cc
- Flusso urinario >10ml/s
- Assente o scarso residuo post minzionale
- Determinazione e motivazione da parte del paziente a raggiungere la continenza
Controindicazioni all’impianto di uno sfintere artificiale
- Instabilità del detrusore
- Scadenti capacità intellettive
- Infezioni urinarie croniche - recidivanti
- Detrusore iper-reflessico non trattabile
- Stenosi uretrali instabili o presenza di diverticoli dell’ uretra bulbare
Complicanze
I rischi correlati all'impianto della protesi sono legati praticamente solo alle infezioni e alle erosioni ischemiche dell'uretra che sono eventi estremamente rari nei centri qualificati di riferimento per questi interventi.
Novità
Per ridurre la complicanza delle infezioni è stato recentemente introdotto anche nella protesi dello sfintere artificiale un trattamento antibiotico chiamato InhibiZone.
InhibiZone (marchio depositato AMS) è un trattamento antibiotico superficiale a base di minociclina e rifampicina, impregnato sulla superficie del dispositivo tramite un processo di trattamento brevettato. Eseguito l’impianto, gli antibiotici escono dal dispositivo, diffondendo l'attività dell'antibiotico sulla superficie e in una zona circostante il dispositivo.
Questo sistema ha dimostrato un'attività ad ampio spettro contro organismi gram-positivi e gram-negativi e risulta particolarmente efficace contro lo stafilococco per una durata fino a 14 giorni.
Casi complessi
Alcune volte, dopo chirurgia prostatica, oltre all'incontinenza si può associare una stenosi dell'anastomosi o della loggia prostatica refrattaria ai tentativi di disostruzione endoscopica. Questa condizione è piuttosto rara e può richiedere un intervento di chirurgia ricostruttiva altamente complessa per ripristinare la pervietà del canale uretrale per via perineale o addirittura per via addomino-perineale.
Il posizionamento di uno sfintere artificiale, secondo il nostro pensiero, potrà avvenire solo in un secondo tempo quando cioè si è certi che il problema della stenosi è stato definitivamente risolto.
Questa soluzione chirurgica è stata elaborata con successo nel nostro centro e la stiamo utilizzando per rendere continenti queste persone.
Conclusioni
Il trattamento dell'incontinenza dopo chirurgia prostatica è critico ma possibile anche nei casi più complessi. Ad oggi non esiste la possibilità di avere un unico trattamento efficace per tutti i tipi d’incontinenza iatrogena. È necessario avere una buona dimestichezza con tutte le tecniche più valide e dare le giuste indicazioni al singolo caso. Lo sfintere urinario artificiale rappresenta ora il gold standard per il trattamento dell’incontinenza da sforzo medio-grave.