I traumi uretrali e vescicali.

Introduzione

Gli incidenti traumatici sono responsabili dell’ 11% della mortalità globale adattati per anno di età. Mentre i traumi urologici difficilmente sono mortali, la disabilità derivante da fratture del bacino è abbastanza significativa data l’alta prevalenza  e la giovane età media dei pazienti che vanno incontro a questo problema.

La disabilità che occorre in questi pazienti deriva primariamente dal danno nervoso vascolare e diretto sull’organo colpito come vescica, uretra o genitali. In questo articolo si discuterà del trattamento in acuto dei traumi ai danni della vescica e uretra, con particolare enfasi posta sui danni associati alla frattura del bacino.

Epidemiologia

Gli incidenti traumatici sono la principale causa di mortalità al di sotto dei 40 anni ma meno dell’1%  dei pazienti traumatici riporterà danni alla vescica o all’uretra. A causa della vicinanza della pelvi ossea a vescica, uretra,pene e vagina , i danni acuti e le complicanze croniche sono comuni dopo la frattura del bacino. Il tasso di mortalità stimato per fratture del bacino varia tra il 5 e il 20%   e più della metà dei pazienti che sopravvive necessita di una lunga riabilitazione o un servizio infermieristico assistenziale. La maggior parte delle fratture, inoltre, occorre in individui con età inferiore ai 65 anni, come risultato di traumi ad alta energia ( incidenti di veicoli a motore, cadute dall’alto ). Le lesioni acute includono la vescica nel 10% circa degli uomini e delle donne con fratture del bacino  e l’uretra nel 3-6%.

Meccanismi di lesione

I traumi alle basse  vie urinarie avvengono secondo numerosi meccanismi, che possono essere classificati o in relazione al tipo di trauma o in relazione all’intensità dell’energia cinetica trasferita. Le cause più comuni di danno alla vescica e all’uretra includono fratture del bacino , ferite da arma da fuoco, da impalamento e da procedure strumentali, l’ultima delle quali non verrà discussa in questo mininforma.  In particolare alcuni meccanismi sono specifici per il trauma dell’uretra : Il trauma a “cavallo”, fratture peniene e automutilazioni dei genitali. I traumi a gambe divaricate o “ a cavalcioni “ possono causare stenosi uretrali, ma raramente il paziente si reca a visita urgente.

VESCICA :

Circa l 80-85% delle lesioni della vescica deriva da un trauma addominale diretto . Normalmente la pelvi offre un ottimo riparo alla vescica . Servono, infatti, potenti forze di impatto come scontri tra autoveicoli o cadute dall’alto per causare danni relevanti. . Fondamentalmente sono due i meccanismi con cui la vescica è danneggiata. Il primo è un colpo diretto all’addome mentre la vescica è distesa. La distensione vescicale aumenta le dimensioni portandola all’interno dell’addome e rendendo di conseguenza meno efficace la protezione della pelvi. Questo impatto aumenta la pressione endovescicale , rompendo la vescica nel suo punto di minor resistenza , cioè la cupola, causando tipicamente stravaso di urina nel peritoneo. La maggior parte delle complicanze pediatriche è rappresentata dalla rottura intraperitoneale della vescica , poiché nel bambino questa ha una collocazione prevalentemente intra-addominale.

Il secondo meccanismo di danno è secondario alla rottura della pelvi. Più dell’80% dei traumi vescicali sono associati con la rottura del bacino, salendo a oltre il 95% per le lesioni extraperitoneali. La frattura della pelvi può causare danno indirettamente, tramite le forze di stiramento esercitate sulle inserzioni fisse delle strutture fasciali, o direttamente tramite lacerazioni causate dai frammenti ossei instabili e taglienti come nella frattura scomposta della branca pubica .  Circa il 65% delle lacerazioni vescicali avviene a causa del forte contraccolpo della vescica dall’alto in senso opposto rispetto alla frattura della pelvi. Questi dati suggeriscono che la lacerazione diretta non sia la prima causa di danno vescicale. La distribuzione totale delle rotture vescicali è 60% extraperitoneale, 30% intraperitoneale e 10% combinata intra e extra peritoneale.

I danni da penetrazione incidono per circa il 2%, maggiormente rappresentati nella popolazione militare.

URETRA :

una rottura concomitante dell’uretra associata a rottura vescicale conseguente a rottura del bacino si riscontra in un 20% dei casi . Il trauma più rappresentato è quello contusivo , particolarmente quello a gambe divaricate, e la disgiunzione tra uretra prostatica e membranosa dopo la frattura del bacino. I frammenti ossei possono causare in questo contesto anche lesioni rettali. Esiste una classificazione tra lesioni dirette e focali ( lacerazioni e minime devitalizzazioni , come può avvenire nelle fratture peniene , ferite da taglio e armi da fuoco a bassa velocità ) e lesioni indirette ( fratture pelviche, lesioni a cavalcioni ) con un diverso orientamento nel trattamento acuto .

FATTORI PREDITTIVI DI LESIONE

L’ematuria, sangue nelle urine è presente nella maggior parte dei pazienti con frattura della pelvi .

Vescica : il 5/10 % dei pazienti con frattura del bacino riporta danni alla vescica. Più del 90% di questi pazienti presenterà al pronto soccorso una macroematuria e il rimanente una microematuria significativa. Chiaramente il grado di ematuria sarà correlato al grado della lesione. . Il paziente con trauma vescicale si presenta con dolore addominale ipogastrico ( cioè basso addome ) senso di tensione e spesso ematomi. Vi può essere impossibilità alla minzione e pienezza addominale. Se la cateterizzazione non drena urine , va preso in considerazione lo stravaso nella cavità peritoneale.

Uretra : 

molti segni possono essere associati: edema a farfalla del perineo, impossibilità a svuotare la vescica, distensione vescicale e sangue nel meato uretrale. Gli esperti ci consigliano di sospettare sempre un danno uretrale nei casi in cui si manifesta un sanguinamento dal meato uretrale. . Questo è sicuramente più difficile da evidenziare nella donna.

RICONOSCIMENTO DELLA LESIONE

Vescica :

le lesioni vescicale si presentano in circa il 10 % delle fratture della pelvi.  Diciamo subito che la diagnosi può essere posta banalmente per la presenza di macroematuria associata appunto a frattura pelvica. Una buona metodica di imaging rimane ad oggi la cistografia che si esegue instillando per via retrograda ( ossia dal meato uretrale verso la vescica ) 300/400 ml di soluzione fisiologica con 30% di contrasto e controllando radiologicamente prima e dopo lo svuotamento, oppure la cistografia CT dove si introduce, in paziente sedato, contrasto diluito al 2% con pressione di 40 cm H2O tramite catetere. Comunque quando ci si trova di fronte ad una rottura di bacino in genere si tratta di un politrauma e la TAC con contrasto eseguita in urgenza in queste situazioni è fondamentale per evitare di misconoscere possibili complicanze quali il sanguinamento in atto, il timing operatorio di un'equipe multispecialistica in caso di problematiche multiple ecc.

Uretra :

come ricordato pocanzi uno dei segni classici è la fuoriuscita di sangue dal meato uretrale . La lesione deve essere subito investigata con una uretrografia retrograda , si esegue ponendo il pene in stiramento e intubando il meato uretrale con una siringa da 60 ml riempita con un mezzo di contrasto diluita . Meno consigliata la uretroscopia, spesso compromessa dal sanguinamento.

TRATTAMENTO DEI TRAUMI VESCICALI :

Nei traumi minori si raccomanda una stretta sorveglianza. Parliamo dei casi derivanti da contusioni o lesioni interstiziali. Molte forme passano addirittura misconosciute alla cistografia e si manifestano con la sola microematuria. I pazienti che presentano macroematuria richiedono un drenaggio con catetere di grosso calibro con eventuale lavaggio continuo, quest ultimo con molta cautela e ponderatezza per non trasformare una lesione in una rottura vera e propria. La cateterizzazione sembra essere anche indicata in molti studi quale soluzione anche  nelle rotture extraperitoneali spesso trattate con esplorazione chirurgica e chiusura della lesione. Ma si è appunto dimostrato come circa l 87% delle rotture extraperitoneali guarisca in 10 giorni con il semplice drenaggio tramite catetere. La cateterizzazione però può chiaramente essere portatrice di complicanze per la formazione di coaguli, il non riconoscimento di frammenti ossei nella vescica , la comparsa di infezione con serie sepsi. Ogni caso deve essere quindi ben valutato dal chirurgo urologo.

TRATTAMENTO DEI TRAUMI URETRALI :

Non sarà obiettivo di questo mininforma addentrarsi nelle tecniche chirurgiche, spesso appannaggio di pochi e selezionati chirurghi.

Il trattamento precoce della maggior parte dei traumi uretrali implica il posizionamento di una epicistostomia, ossia un cateterismo sovrapubico. La maggior parte dei pazienti viene trattata con u n riallineamento primario e una ricostruzione ritardata. Nelle lesioni gravi con completa interruzione dell’uretra viene eseguita  la chiusura della stessa con in confezionamento di una derivazione urinaria .

In quasi tutti gli interventi il catetere uretrale  rimane in sede sino ad avvenuta guarigione , per circa sei settimane. Il catetere sovrapubico viene rimosso alla certezza dell avvenuta guarigione.