Biopsia prostatica: realtà attuale e prospettive future. Ruolo della RM multiparametrica

Il carcinoma prostatico (CaP) rappresenta, nel sesso maschile, la seconda neoplasia per incidenza, costituendo il tumore più frequente nell'anziano.

I risultati dello screening condotto a livello Europeo ha evidenziato una riduzione della mortalità pari al 20%, a fronte però di una sovra diagnosi del 50% legata alla identificazione di “neoplasie indolenti”, ossia di tumori scarsamente aggressivi caratterizzati da un volume minore di 0,5 ml e un gleason score (GS) inferiore a 6.

Chiaramente effetti collaterali e costi legati al trattamento dei tumori clinicamente non significativi pone legittimi dubbi in merito al reale beneficio dello screening.

Questi argomenti sono già stati molto ben trattati in questo portale dai colleghi urologi.

L'introduzione clinica del PSA ha drasticamente anticipa­to l'epoca della diagnosi comportando, di pari passo, la necessità di perfezionare la procedura bioptica; la biopsia prostatica è una metodica diagnostica che permette di prelevare una quantità di tessuto prostatico utile per porre la diagnosi di tumore prostatico.

Viene eseguita in regime ambulatoriale eseguendo di piccoli prelievi con un ago abbastanza lungo da permettere di raggiungere la ghiandola prostatica attraverso il perineo. Nel tempo, la ricerca di una diagnosi sempre più accurata e scrupolosa, ha portato ad estendere i prelievi a numeri sempre maggiori, passando da schemi estesi ( 12-18 prelievi ), alla cosiddetta biopsia di saturazione di 20 prelievi qualora la biopsia debba essere ripetuta per dubbi diagnostici.

Nonostante l'ottimizzazione della procedura bioptica, a fronte di alcune acquisizioni consolidate, rimangono di­versi aspetti controversi che riguardano:

• il numero di prelievi bioptici (agobiopsia estesa vs pre­lievi mirati);
• la sede e il numero dei prelievi bioptici nella rebiopsia;
• la stadiazione locale (istologia quantitativa e immunoi­stochimica);
• il microfocolaio neoplastico e l'iCaP
• le prospettive future, ossia il ruolo dell'elastosonografia, dell'ecografia transrettale tridimensionale e della ri­sonanza magnetica (RM).

 

Numero di prelievi bioptici

Lo schema a sestante, proposto da Hodge nel 1989, non rappresenta più il gold standard perché comporta un 15­/20% di falsi negativi rispetto a quanto osservabile utiliz­zando gli schemi estesi a 12 o 18 prelievi (indicati in pre­senza di volume prostatico > 50 cm³).La procedura viene eseguita su guida ecografica per via trans­rettale o transperineale, in anestesia locale e con profilassi antibiotica.

La rebiopsia prostatica, che rappresenta circa il 30% del­le procedure eseguite, comporta un maggior rischio di ritenzione acuta di urina e va preferibilmente effettuata in sedazione.

In caso di secondo set bioptico è raccomandata l'esecuzio­ne della Saturazione  (20 prelievi, includendo la zona di transizio­ne)

 

Targeted blopsy (dove eseguire la biopsia)

Fino a poco tempo fa la necessità di praticare un elevato numero di prelievi bioptici era subordinata all'assenza di metodiche per im­magini sufficientemente accurate nella diagnosi preco­ce di malattia. Negli ultimi anni sono stati messi a pun­to nuovi mezzi di contrasto ecografici al fine di meglio caratterizzare la microvascolarizzazione del parenchima prostatico e identificare eventuali zone ipervascolarizza­te da sottoporre a prelievo bioptico mirato, ma ancor più sta entrando di prepotenza con grande entusiasmo l’uso della risonanza magnetica multiparametrica

 

Stadiazione locale

In presenza di CaP, oltre al GS ( gleason score, una sorta di punteggio che viene dato in base ad alcune caratteristiche istologiche ), il patologo riporta nume­rosi altri parametri istologici, ossia la percentuale totale di neoplasia, la maggiore percentuale di neoplasia per cilindro bioptico, la lunghezza della neoplasia sul cilindro, la percentuale di prelievi positivi, la distribuzione topografica del tumore La ne­cessità di utilizzare tutti i parametri della cosiddetta isto­logia quantitativa in associazione al GS nasce dall'elevata incidenza di CaP non-organo-confinato (non-OC) anche nei pazienti considerati a basso rischio (stadio clinico T1c, PSA 10 ng/ml e GS 6).

Negli ultimi anni sono stati testati nuovi biomarmarker ai fini della caratterizzazione del tumore e i patologi, in casi selezionati, ne ricercano e quantificano la presen­za e la distribuzione sui cilindri bioptici.

1) Cromogranina A (CgA): la differenziazione tumorale prostatica neuroendocrina con positività alla CgA è indicativa di ormono-refrattarietà; un'elevata quan­tità di CgA sul tessuto tumorale prostatico si associa a una malattia aggressiva, spesso con elevato GS e bassi valori di PSA ematico, e costituisce un fattore prognostico indipendente di sopravvivenza.

2) Ki-67: è una proteina espressa nelle cellule in attiva proliferazione; recentemente il Transatlantic Prostate Group ha evidenzia­to che essa (cut-off > 5%) è predittiva della soprav­vivenza nei pazienti con CaP a rischio intermedio ed elevato.

 

Microfocolaio neoplastico

Il microfocolaio neoplastico bioptico è caratterizzato da una lunghezza compresa tra 0,5-2 mm o da una per­centuale di tumore < 5% in presenza di un GS 6. L'introduzione clinica della Biopsia a Saturazione  ha indotto un aumen­to significativo dell'incidenza di microfocolaio; i risultati dello studio Europeo:European randomized study of screening for prostate cancer (ERSPC) hanno, altre­sì, evidenziato un'incidenza del 29% di microfocolaio neoplastico nei pazienti sottoposti a secondo screening.  L'incidenza di iCaP all'esame istologico definitivo è com­presa tra il 5,8% e il 14%42;

Poiché la presenza di un microfocolaio non sempre è indicativa di iCaP, nella scelta dell'approccio terapeuti­co corretto è necessario prendere in considerazione al­tri parametri clinici.

In conclusione, lo screening e i protocolli di diagnosi precoce per CaP hanno aumentato in modo drastico il numero di agobiopsie prostatiche e con esse le diagnosi istologiche dubbie, pertanto appare necessaria la col­laborazione con centri di riferimento specializzati.

Nasce da questa difficoltà anche l’stituzione di prostate unit che permettono di accompagnare il paziente in un percorso diagnostico e terapeutico integrando le conoscenze di Urologi/Patologi/Radiologi/Oncologi/Psicosessuologi  e avvalendosi delle più moderne tecniche di diagnostica.

 

Prospettive presenti e future

Ma cosa ci offre il presente? Abbiamo modo di affrontare una biospia o un iter diagnostico senza il timore che il risultato negativo ( quindi a nostro favore) sia solo un falso negativo? Possiamo avere la certezza che anche un piccolo focolaio venga subito individuato?

I progressi della tecnologia aprono nuove prospettive ai fini dell'ottimizzazione della procedura bioptica. Ol­tre all'evoluzione della metodica ultrasonografica, ca­ratterizzata dall'utilizzo dell'elastosonografia e dell'e­cografica transrettale (TRUS) in 3 e 4 D, negli ultimi an­ni sono stati riportati interessanti risultati in merito al­l'utilizzo della RM con bobina endorettale e della co­siddetta transrectal ultrasound-magnetic resonance ima­ging (TRUS-MRI) fusion, al fine di identificare zone so­spette per CaP e praticare prelievi bioptici selettivi nei pazienti con ripetuti set bioptici negativi.

L'elastosonografia si basa sulla valutazione dei tessuti per mezzo di una sonda ecografica transrettale che misura l'elasticità della ghiandola raffigurandola me­diante una scala cromatica (il blu indica un tessuto di aumentata consistenza) o dei grigi.  Alcuni autori, però, sottolineano i limiti della tecnica: procedura e modalità di rilevamento del segnale ope­ratore-dipendente, elevata frequenza di falsi positivi (calcificazioni, fibrosi, noduli di ipertrofia prostatica) e scarsa accuratezza nella valutazione dei tessuti profondi (ZT).

 

RMN multiparametrica

Gli ultimi anni hanno dimostrato l’enorme potenzialità della RMN nella diagnostica del tumore prostatico. La possibilità di usare magneti più potenti, il miglioramento della risoluzione dell’immagine, stanno proiettando la RMN al primo posto nella diagnostica del Ca Prostatico. In ogni caso l’uso di magnete a 3T, bobina addominale, studio multiparametrico  abbinati a biopsia mirata hanno permesso di diagnosticare il doppio dei tumori diagnosticati con la tradizionale biopsia eco guidata.

Spesso la RMN permette di individuare zone neoplastiche che erano sfuggite a biopsie e rebiopsie precedenti.

La Risonanza Magnetica Multiparametrica ha infatti una sensibilità molto elevata, in grado di identificare tumori della prostata anche di piccole dimensioni, e offre all’urologo uno strumento fondamentale nella diagnostica. L’attuale orientamento è quello di utilizzare la RMP ( Risonanza Magnetica Prostatica) nella biopsia della prostata, sostituendosi all’ecografia. Il vantaggio innegabile è la possibilità di eseguire un prelievo mirato e non più su mappaggio alla cieca. I vantaggi immediati sono innanzitutto proprio il numero dei prelievi, che non è più di 12/24 , ma bensì di 1 o 2.

 

Concludendo

Per più di cento anni l’esplorazione rettale è stato l’unico strumento che avevamo a disposizione per eseguire la biopsia prostatica e quindi porre diagnosi di carcinoma prostatico.

Negli anni 80 l’introduzione dell’ecografia ha permesso di eseguire la biopsia eco guidata, che spesso risultà però essere un mappaggio più che una biopsia mirata.

L’avvento della Risonanza Magnetica Multiparametrica sta veramente cambiando le prospettive diagnostiche e terapeutiche del carcinoma prostatico.

 

Data pubblicazione: 03 dicembre 2014