La ricostruzione dell’uretra con la mucosa della lingua, una nuova possibilità
La chirurgia dell’uretra è da sempre una sfida per il chirurgo urologo ricostruttivo perché oltre ai risultati funzionali deve anche badare ai risultati estetici. La mucosa della lingua aiuta a raggiungere questi obiettivi.
Introduzione
La chirurgia dell’uretra è da sempre una sfida per il chirurgo urologo ricostruttivo perché oltre ai risultati funzionali deve anche badare ai risultati estetici. È necessario avere un’ampia conoscenza delle innumerevoli tecniche ricostruttive e adattare le proprie conoscenze al singolo paziente.
Una delle questioni che il chirurgo ricostruttivo sta ancora cercando di risolvere è il materiale con cui ricostruire l’uretra.
Quando è possibile si utilizzano i tessuti genitali come il prepuzio o la cute del pene ma spesso, nei re-interventi, questi sono già stati utilizzati e non sono più a disposizione del chirurgo.
Nel 1947 Mammelaar ha utilizzato la mucosa vescicale e con il passare degli anni sono stati provati molti tessuti come la cute, la mucosa intestinale, il derma, la cute retro auricolare, la tunica vaginale e altro ancora.
Solo nel 1992 Dessanti utilizzò la mucosa buccale nella chirurgia dell’uretra che si affermò negli anni successivi il tessuto migliore tra quelli provati.
L’utilizzo della buccale ha dato risultati eccellenti nella chirurgia ricostruttiva dell’uretra e attualmente è il tessuto extragenitale preferito dalla maggior parte dei chirurghi ricostruttivi.
La letteratura riportava prevalentemente i risultati funzionali e le tecniche chirurgiche, mentre poca informazione veniva data alla complicanza del sito donatore o veniva minimizzata.
Fino al 2006 erano conosciute e utilizzati solo due sedi di prelievo della mucosa orale: il labbro inferiore e la guancia.
La mucosa della lingua
Nella ricerca di un altro sito donatore che potesse offrire un tessuto con le stesse caratteristiche della guancia e del labbro, abbiamo pensato di prendere spunto dall’esperienza nella chirurgia otorinolaringoiatrica riportata da Guerrerosantos e abbiamo proposto di utilizzare la mucosa della lingua per ricostruire l’uretra (1).
La mucosa della lingua ha la stessa origine embriologica del resto della mucosa orale ed il graft ha le stesse caratteristiche tissutali:un buon epitelio, una sottile lamina propria, una ricca vascolarizzazione, una ottima elasticità. Inoltre è più sottile e questo si traduce in un vantaggio per l’attecchimento anche se questo richiede più attenzione nella manipolazione e nell’impianto.
Lo studio pilota pubblicato nel 2006 ha dato risultati incoraggianti infatti il graft si è dimostrato facile da prelevare, prontamente disponibile, con ottima capacità di attecchimento, elastico con minima contrattura inoltre il sito donatore sopportava senza complicazioni il prelievo.
Questi primi risultati sono stati poi confermati sia dalla nostra successiva esperienza sia da altri Autori che hanno utilizzato la mucosa della lingua modificando sia la tecnica, l’estensione del prelievo e le indicazioni.
Indicazioni
Le indicazioni sull’utilizzo della mucosa della lingua sono le stesse della mucosa della guancia o del labbro ossia ricostruzione di tratti più o meno estesi dell’uretra secondaria a:
- Stenosi dell’uretra
- Ipospadia
- Traumi
- Reinterventi
Il prelievo della mucosa della lingua può essere bilaterale in caso di necessità o associato alla mucosa della guancia o del labbro inferiore.
Risultati
Per quanto riguarda le dimensioni del graft questo dipende principalmente dalle dimensioni della lingua in quanto il prelievo deve rimanere all’interno di precisi limiti anatomici: 0,5 cm dal frenulo della lingua, 0,5 dal margine laterale della lingua, 0,5 dal dotto di Warton, prossimalmente la mucosa può essere taccata fino dove possibile.
Nella nostra esperienza, se sono rispettati questi limiti la possibilità di avere complicanze a lungo termine è praticamente nulla.
È meglio eseguire 2 piccoli prelievi su due sedi che uno troppo esteso su una se si vogliono minimizzare le complicanze.
Dopo i primi report sulla mucosa della lingua è improvvisamente aumentato l’interesse per le complicanze del sito donatore.
Molti Autori hanno cercato di valutare la morbilità delle sedi di prelievo ma raramente è presa in considerazione l’estensione del prelievo stesso e correlato alla complicanza.
Kumar (2) riporta che le capacità di attecchimento nel sito ricevente tra la mucosa buccale e linguale sono comparabili ma che la caratteristica più importante della lingua è la ridottissima percentuale di complicanze funzionali nella sede di prelievo.
Nel 2009 Xu (3) ha dimostrato una grande esperienza con l’utilizzo della mucosa buccale eseguendo dei prelievi molto estesi. Inoltre ha messo in evidenza come con l’aumentare della superficie del prelievo aumentano anche le complicanze in maniera significativa. Infine sottolinea l’utilità di avere un ulteriore valida sede di prelievo per trattare le stenosi più estese e conferma la possibilità di utilizzare assieme la mucosa buccale con quella della lingua.
Sharma (4) utilizza la mucosa della lingua nel trattamento delle stenosi dell’uretra femminile riportando risultati stabili anche ad un lungo follow up.
Recentemente Maarouf (5) utilizza la mucosa della lingua nel trattamento dell’ipospadia comparandolo con la mucosa buccale. Nelle conclusioni evidenzia che il prelievo del graft dalla lingua è facile con ridotta possibilità di complicanze.
Conclusioni
La correlazione tra dimensioni e complicanze è assolutamente condivisa da noi al punto che le nostre indicazioni sono sempre state quelle di non esagerare nell’estensione del prelievo.
Le complicanze del prelievo non dipendono dalla sede ma dall’estensione del prelievo ed ogni sede di prelievo ha un suo limite.
La lingua in questi anni ha dimostrato di essere un organo che tollera molto bene il prelievo della sua mucosa senza riportare particolari problemi estetici e funzionali.
Nella mia esperienza la mucosa della lingua è diventata la prima scelta nella ricostruzione dell’uretra.
Bibliografia
1) The tongue as an alternative donor site for graft urethroplasty: a pilot study.
Simonato A, Gregori A, Lissiani A, Galli S, Ottaviani F, Rossi R, Zappone A, Carmignani G.
J Urol. 2006 Feb
2) Lingual mucosal graft urethroplasty for anterior urethral strictures.
Das SK, Kumar A, Sharma GK, Pandey AK, Bansal H, Trivedi S, Dwivedi US, Bhattacharya V, Singh PB.
Urology. 2009 Jan;73(1):105-8.
3) Oral mucosal grafts urethroplasty for the treatment of long segmented anterior urethral strictures.
Xu YM, Sa YL, Fu Q, Zhang J, Si JM, Liu ZS.
World J Urol. 2009 Aug;27(4):565-71.
4) Dorsal onlay lingual mucosal graft urethroplasty for urethral strictures in women.
Sharma GK, Pandey A, Bansal H, Swain S, Das SK, Trivedi S, Dwivedi US, Singh PB.
BJU Int. 2010 May;105(9):1309-12.
Treatment of urethral strictures using lingual mucosas urethroplasty: experience of 92 cases.
Xu YM, Fu Q, Sa YL, Zhang J, Jin CR, Si JM, Song LJ.
Chin Med J (Engl). 2010 Feb 20;123(4):458-62.
5) Buccal versus lingual mucosal graft urethroplasty for complex hypospadias repair.
Maarouf AM, Elsayed ER, Ragab A, Salem E, Sakr AM, Omran M, Abdelmonem II, Khalil SA, Abdalsamad K, Abouhashem S, Shahin AM, Eladl M.
J Pediatr Urol. 2012 Sep 22. doi:pii: S1477-5131(12)00223-9. 10.1016/j.jpurol.2012.08.013.