La terapia del dolore

Cos'è  il dolore?

Il dolore è un sintomo di malattia che, nella maggior parte dei casi, medici di famiglia e specialisti affrontano cercando di rimuoverne le cause. Tuttavia quando il dolore è manifestazione di malattie croniche, come l’artrite e l'artrosi, per le quali è impossibile la rimozione della causa, dato il loro andamento progressivo, diventa esso stesso malattia e come tale va trattato. Il dolore come teorizzato da J.J.Bonica, il medico che per primo ne studiò i meccanismi fisiopatologici, “è un'esperienza sensoriale ed emotiva associata alla presenza di un danno tessutale in atto o descritto in questo modo dal paziente”, che come tale, aggiungiamo noi, può condizionare negativamente le normali attività lavorative, e non, di ogni individuo che ne è affetto. In una concezione miope del dolore cronico si è per tanto tempo ritenuto che questo fosse appannaggio esclusivo della patologia oncologica, pur essendo da sempre nota la differenza tra dolore cronico maligno e benigno, e che solo in questi termini si giustificasse un Ambulatorio di Terapia del Dolore. Per fortuna negli ultimi anni  la lungimiranza di alcuni ha portato a capire che, la “cura” del dolore cronico benigno, non è  solo un diritto di ogni essere umano, ma che un individuo privo di dolore ha minori costi sulla società.

Chi si rivolge a un Ambulatorio di Terapia del Dolore?

Il nostro Ambulatorio di Terapia del Dolore è attivo dal 2002. In questi sette anni vi si sono rivolti pazienti con patologie della colonna vertebrale, come artrosi ed ernie discali, dal tratto cervicale a quello lombo-sacrale, pazienti affetti da nevralgie come quella da Herpes Zoster, il cosiddetto fuoco di Sant’Antonio, pazienti con gravi forme di artrosi di anca e ginocchio, pazienti con malattie vascolari, forme severe di diabete e sindromi da arto fantasma nelle quali si verifica una lesione di fibre nervose e conseguentemente dolore.
L'artrosi è una degenerazione cronica delle cartilagini articolari, con interessamento secondario di osso, sinovia, capsula.
Colpisce soprattutto i soggetti anziani e prevalentemente quelli di sesso femminile.
Le articolazioni di anca, ginocchio, vertebre, sono più suscettibili nello sviluppare questa patologia.
Può essere di due tipi:

• Primaria, se è causata da fattori genetici ovvero idiopatica. Si manifesta con i noduli di Heberden.
• Secondaria, se è causata da fattori scatenanti quali traumi, interventi chirurgici o malattie reumatiche.

I sintomi sono essenzialmente locali, compaiono tardivamente rispetto all'inizio della malattia. I più caratteristici sono la limitazione funzionale e il dolore locale, con il tipico andamento oscillante nel corso della giornata: dolore all'inizio del movimento (mattina), remissione durante la giornata, riacutizzazione per affaticamento nel corso della sera.

L'artrosi è tra le malattie più comuni in Italia : riguarda infatti circa la metà della popolazione con più di 60 anni.
L’osteoartrite è quasi sempre provocata da eccesso di movimenti specifici e da contusioni o ripetuti microtraumi ed è il tipo  più diffuso di artrite.
Gli studiosi ci informano  che  il  logoramento subito dalle articolazioni come le ginocchia e le anche, determinato inoltre da anni di impulsi e stimoli considerevoli, sia in grado di  contribuire in maniera notevole a tale forma di reumatismo.
Con l’osteoartrite causata dalla frantumazione  della cartilagine in seguito ai moltissimi eccessi, si genera la formazione di una proteina naturale transmembranica  del collagene del tessuto connettivo il cui risultato estremo è, pressoché sempre, una continua sofferenza.
Recentemente, si è riscontrato un aumento dell’interesse verso l’uso di agenti condroprotettivi per la cura delle osteoartriti articolari.
Per comprendere meglio il comportamento di questi principi attivi, occorre prima essere a conoscenza della struttura di una cartilagine.
In condizioni normali, le articolazioni ossee sono rivestite dalla cartilagine ed immerse nel liquido sinoviale. In un’articolazione in buona salute, la cartilagine è liscia ed il fluido sinoviale somministra una consona lubrificazione.
Solitamente, la cartilagine presenta la seguente composizione: 2%  cellule dette condrociti, 20 - 40%  matrice extracellulare, 60 – 80% da acqua.
I condrociti generano e conservano la matrice, che conseguentemente riproduce una condizione disponibile all’incremento di tali cellule.
La matrice extracellulare è formata al 60% da collagene (in maggior parte collagene di tipo II) e dal 40% di proteoglicani che a loro volta sono costituiti da glicosaminoglicani (o mucopolisaccaridi) legati ad una catena proteica.
I glicosaminoglicani più rappresentativi sono Condroitin Solfato-4, Condroitin Solfato-6,  Keratan Solfato e Dermatan Solfato.
Nella matrice, i proteoglicani sono legati a molecole di acido ialuronico con un procedimento atto a conseguire specifici aggregati a forma di piuma.
Questi associati sono molto idrofili e questo giustifica la notevole quantità d’acqua presente nella matrice.
Analogamente, i proteoglicani sono connessi alla fibrille di collagene con il compito di regolare l' eccedente richiamo d’acqua che modificherebbe totalmente le caratteristiche materiali della cartilagine.  
Allo stesso modo di tutti gli altri tessuti connettivi del corpo umano, anche la cartilagine articolare è un composto vivente ed in evoluzione perché, in effetti, è regolarmente demolita e sostituita.
Negli individui in buona salute vige un equilibrio fra l’annullamento del vecchio tessuto (mediante  la sintesi di enzimi da parte dei condrociti) e la produzione di uno nuovo. Se diversamente la cartilagine viene svigorita più celermente rispetto al tempo utilizzato dall' organismo per l’avvicendamento, è proprio in quel momento che  si sviluppa l'osteoartrite, dato che si determina una produzione inferiore di glicosaminoglicani, che conduce ad una riduzione dei legami tra proteoglicani e collagene. La conseguenza è un più rilevante richiamo di acqua all’interno della matrice, causando l’indebolimento della cartilagine e limitandone la sua regolare attività di sostegno. Questo sviluppo si evolve ineluttabilmente, svigorendo senza sosta l’articolazione e procurando, col trascorrere degli anni, deterioramenti insanabili.
Solamente nel 2-3% dei casi le osteoartriti sono generate da incidenti o contusioni alle articolazioni, malattie ereditarie o altre invalidità; in questi casi si tratta di osteoartriti secondarie.
La percentuale più rilevante è delineata dalle osteoartriti primarie ( localizzate o diffuse) che sorgono, in apparenza, senza motivi scatenanti con il prosieguo degli anni.
Le OA primarie si verificano con più probabilità dopo i 50 anni; alcuni studi segnalano che dopo i 65 anni il 75% degli individui soffre di OA più o meno grave.
Le due potenzialità che, secondo gli specialisti, un metodo di cura dovrebbe possedere per sanare le osteoartriti sono ridurre i sintomi del disturbo ed impedire lo sviluppo della malattia.

Quali trattamenti?

Oggi abbiamo a disposizione farmaci contro ogni forma di dolore che non danno problemi gastrici, non alterano la coagulazione del sangue, non interferiscono con le terapie normalmente assunte dal paziente e che noi invitiamo ad utilizzare, quando necessario, in maniera cronica esattamente  come un farmaco per la pressione o per il diabete.
Esistono poi altri farmaci sintomatici ad azione lenta, quali il condroitin solfato e la glucosamina solfato che costituiscono parte del trattamento sintomatico dell’artrosi. Alcuni di questi composti, sulla base di rilievi radiografici inerenti la riduzione degli spazi articolari, hanno rivelato aver modificato l’evoluzione della malattia. L’utilizzo di questi composti e la loro reale efficacia clinica sono argomenti dibattuti; sono venduti come integratori alimentari in Nord America mentre in Europa sono registrati come farmaci.
Il condroitin solfato e la Glucosamina sono raccomandati dalla Lega Europea contro i reumatismi (EULAR) e dalle linee-guida della Osteoarthritis Research Society International (OARSI) per il trattamento sintomatico dell’artrosi dell’anca e del ginocchio. Le recenti linee-guida dell’ American College of Rheumatology ( ACR) tuttavia non raccomandano questi composti in quanto i dati a supporto della loro efficacia sono equivoci, non sono stati approvati dalla Food and Drug Administration ( FDA) e sono disponibili solo come integratori alimentari. Entrambi i prodotti sono dotati di diverse proprietà, dimostrate da sperimentazioni in vivo ed in vitro e le sperimentazioni cliniche hanno rilevato dati molto interessanti
La Glucosamina ed il Condroitin Solfato hanno mostrato di possedere in vitro diversi effetti antiflogistici ed anticatabolici sebbene siano stati ottenuti utilizzando concentrazioni più elevate di quelle raggiunte nell’uomo. Questi effetti hanno generato alcune ipotesi inerenti i potenziali meccanismi attraverso i quali le due molecole potrebbero condurre al controllo dei sintomi e a modificazioni strutturali nei pazienti affetti da artrosi.

Quando i farmaci da soli non bastano, interveniamo con metodiche minimamente invasive, effettuate in regime di Day Hospital e previa firma di consenso informato, che vanno dall’infiltrazione di anestetici locali e cortisone a livello della colonna vertebrale, con la tecnica peridurale, la stessa usata nel dolore da parto, alla denervazione delle faccette articolari con la radiofrequenza. Questa metodica, attraverso l’ausilio delle immagini radiografiche, prevede il posizionamento di particolari aghi a livello delle articolazioni fra una vertebra e l’altra e la “bruciatura”di fibre nervose che, essendo danneggiate dai processi artrosici, sono responsabili di una forma di dolore lombare ben specifica. Da oltre 10 anni il nostro gruppo esegue questi trattamenti con grande soddisfazione dei pazienti che vengono controllati regolarmente presso il nostro ambulatorio.  Purtroppo il successo della metodica ha fatto crescere le richieste ed allungare, conseguentemente, le liste di attesa. Con tecniche simili viene trattata anche l’artrosi severa di anca, di ginocchio e di spalla in pazienti che per diversi motivi non hanno voluto o potuto sottoporsi all’intervento di protesi; sebbene il trattamento non sia risolutivo ,il beneficio recato ai pazienti è notevole e giustifica il trattamento.

Quale futuro?

Siamo convinti che la nostra attività non possa prescindere da una stretta collaborazione con gli altri specialisti e con i medici di famiglia; è soprattutto con questi ultimi che ci auguriamo di mettere a punto percorsi formativi comuni, per far si che a tutti i pazienti sia consentito l’accesso alla “cura” del dolore anche quando un centro di terapia antalgica non sia immediatamente disponibile.