La mammella maschile (ginecomastia, carcinoma e patologia mammaria)

I testi di anatomia concedono poco spazio alla mammella maschile. Una piccola percentuale di neonati presenta un significativo aumento delle mammelle più frequentemente bilaterale (ginecomastia neonata le).

Prima della pubertà i rudimenti della ghiandola mammaria hanno un aspetto simile in entrambi i sessi e sono rappresentati da alcuni dotti galattofori (lattiferi), che solo nella donna sono predestinati, nella fase di crescita pubertaria, ad accogliere la formazione e lo sviluppo dei lobuli secondari allo stimolo estrogenico.
Poiché sono assenti le strutture lobulari di conseguenza sono molto rari nell’uomo i fibroadenomi e le neoplasie lobulari.

Durante l’adolescenza può esserci un aumento delle dimensioni della mammella (ginecomastia puberale), solitamente seguito da una regressione in tempo breve.
Si tratta di una evenienza molto frequente, ma l’evento viene spesso vissuto drammaticamente, soprattutto nei casi in cui si associa ad un marcato aumento di peso o franca obesità (pseudoginecomastia o ginecomastia falsa).

L’adolescente comincia ad avere molta paura e a provare vergogna (“sto diventando femmina?”) abbandonando le attività ludiche, sportive e rinunciando alle vacanze.
E’ sufficiente la rassicurazione perché il 65% dei ragazzi presentano una forma transitoria di ginecomastia, che regredisce entro 2-3 anni e solo il 7% circa rimane presente oltre i 3 anni.
All’età di 20 anni solo un piccolo numero di maschi presenta una ginecomastia mono o bilaterale ed anche in questi casi, e spesso ciò non accade, è sufficiente rassicurare il paziente che si tratta di una affezione benigna destinata a regredire spontaneamente.
La causa più comune è un aumento degli estrogeni, una diminuzione degli androgeni o un deficit dei recettori androgeni.

La ginecomastia può riapparire nell’adulto (ginecomastia senile), con un picco nella fascia di età compresa tra 50-70 anni. In genere esordisce come monolaterale e talvolta impone una diagnosi differenziale con il carcinoma.
Regredisce entro 12 mesi e la causa è sconosciuta: sembra correlata all’accumulo di tessuto adiposo che è responsabile di un incremento della trasformazione periferica degli androgeni in estrogeni.
Oltre ai casi che non necessitano di alcun trattamento, perché si tratta di processi del tutto normali, molte sono le cause che indirettamente o direttamente possono causare una ginecomastia (ginecomastia secondaria) in relazione ad una maggiore increzione di estrogeni o riduzione degli androgeni.

Cause di ginecomastia secondaria

Sindrome di Klinefelter, cirrosi epatica, diabete mellito, tumori del testicolo, surrenalici e broncogeni, glomerulonefrite cronica, iper e ipotiroidismo, ipogonadismo primitivo e secondario, diabete mellito, e anche numerosi farmaci : androgeni, estrogeni, spironolattone, digitale, cimetidina, anabolizzanti, reserpina, clorpromazina, gonadotropine corioniche, eroina ed altri ancora.

Nella maggioranza dei pazienti l’età, una minuziosa raccolta anamnestica e l’esame obiettivo possono fornire una esatta indicazione sul tipo di ginecomastia.
Però per escludere una forma secondaria spesso sono necessari i normali esami di laboratorio, un esame radiologico del torace, una ecografia dei testicoli e dell’addome.
Nel caso in cui si sospetti una causa endocrina lo specialista traccerà un profilo ormonale.
Mammografia ed ecografia ed esame citologico con ago sottile sono utili per la diagnosi differenziale con il carcinoma o semplicemente per la diagnosi differenziale tra ginecomastia vera e falsa.

Carcinoma maschile

Anche nel maschio seppur raramente può essere presente il carcinoma della mammella. Probabilmente la percentuale riportata dalla letteratura dell’1% delle neoplasie mammarie totali è da considerare persino eccessiva, almeno per quel che riguarda l’Italia, anche se l’incidenza della malattia è in progressivo aumento.
Nelle popolazioni africane è molto più frequente, a causa dell’iperestrogenismo derivante dal danno epatico provocato dalla bilharziosi, malattia molto diffusa, e dalla malnutrizione.
Praticamente sconosciuto al di sotto dei 30 anni in Italia, l’incidenza varia a seconda delle aree geografiche e l’età più colpita è quella compresa tra i 60-70 anni.

Fattori di rischio

Sebbene la letteratura epidemiologica sul cancro al seno nelle donne sia ampia, si sa relativamente poco dell'eziologia del cancro al seno negli uomini . I principali fattori genetici associati ad un aumentato rischio di carcinoma mammario negli uomini comprendono le mutazioni del gene BRCA2, che sono ritenuti responsabili della maggior parte dei carcinomi mammari ereditari negli uomini,
- Danni epatici di qualsiasi natura (bilharziosi) o agenti tossici come starvation.
- Una precedente orchite bilaterale
- una cronica esposizione lavorativa ad alte temperature (altiforni, fornaci).
- Sindrome di Klinefelter
- Radiazioni ionizzanti somministrate già in età giovanile per ipertrofia timica, ginecomastia puberale, linfoma, e in alcuni casi anche di eczema.
- Nonostante una elevata produzione di estrogeni endogeni non sia mai stata riscontrata, nei pazienti affetti da carcinoma mammario, che gli estrogeni possano avere un ruolo non secondario è dimostrato dalla incidenza della malattia in pazienti che erano stati sottoposti a terapia estrogenica per il trattamento adiuvante del carcinoma prostatico.

Diagnosi

Gli uomini con un tumore della mammella vengono frequentemente sottoposti ai trattamenti necessari quando la malattia si è già diffusa al punto tale che diventa difficile curarla.
A richiamare l’attenzione sul ritardo nelle cure, per lo più conseguenza della lentezza nella diagnosi, è uno studio presentato alla conferenza della European Society for Medical Oncology.

Infatti la malattia raramente viene diagnosticata in fase asintomatica, sia perché diffuso sia il pregiudizio che non esista nel sesso maschile, sia perché non ci sono screening per il tumore della mammella maschile, ma soprattutto perché notoriamente i maschi siano molto più restii a rivolgersi al medico.

I sintomi ed i segni del carcinoma mammario nell’uomo sono abbastanza precoci, in considerazione della scarsità di tessuto ghiandolare e quello iniziale più frequente, come avviene nel sesso femminile, è la comparsa di un nodulo duro, indolente, meno delimitabile di quanto avviene nella mammella femminile, e frequentemente è situato in prossimità della fascia muscolare, alla quale tende ad aderire.
Nel 90% dei casi è situato al di sotto dell’areola e del capezzolo e si può accompagnare ai classici segni di retrazione della cute e del capezzolo.

Questa affermazione, riportata spesso erroneamente come assoluta, non rende ragione della estensione asimmetrica di alcune ginecomastie e di alcune neoplasie che si sviluppano non in sede retroareolare, ma in prossimità della ghiandola che può trovarsi anche al di fuori dei limiti dell’areola.
Infatti un segno fortemente suggestivo di neoplasia all’esame mammografico è la presenza di tessuto mammario asimmetrico rispetto al capezzolo.

Più frequentemente rispetto alla donna, e questo è da considerare patognomonico, si associa a secrezione ematica del capezzolo, che in alcuni casi è l’unico sintomo della presenza del carcinoma.
A tal proposito, ma molto importante per la diagnosi differenziale, occorre considerare che esistono altre situazioni in cui si può avere una secrezione siero-ematica del capezzolo (rarissima papillomatosi intraduttale, assunzione di elevate dosi di androgeni, ginecomastia secondaria a terapia estrogenica per carcinoma della prostata).

Elettiva si dimostra la tendenza del carcinoma mammario maschile a metastatizzare precocemente ai linfonodi ascellari: https://www.medicitalia.it/minforma/oncologia-medica/63-i-linfonodi-o-linfoghiandole-le-adenopatie-ed-il-sistema-linfatico.html e a differenza di quanto accade nella donna non sono state descritte in letteratura invasioni linfatiche alternative (catena mammaria interna).

Diagnosi differenziale

Il primo elemento fondamentale per la diagnosi è l’età del paziente : il carcinoma della mammella maschile è così raro al di sotto dei trenta anni che non c’è alcuna indicazione a fare una biopsia di un nodo clinicamente benigno.
Nei pazienti oltre i 50 anni di età, oltre alle ipertrofie mammarie idiopatiche frequentemente dovute a disfunzioni epatiche, vanno prese in considerazioni le ipertrofie dovute a patologie concomitanti e più spesso alla assunzione di farmaci che interagiscono con il normale metabolismo ormonale.
La ginecomastia senile benigna è caratterizzata dalla presenza di una tumefazione liscia e regolare retroareolare.
La diagnosi strumentale, come nella femmina, viene effettuata attraverso la mammografia, la ecografia e se occorre l’esame citologico per agoaspirazione e quando necessario tramite la biopsia chirurgica.

Patologia mammaria maschile

Tutte le alterazioni a carico della mammella maschile frequentemente sono aspecifiche e l’importanza del loro riscontro ai fini della diagnosi delle lesioni mammarie è limitata dal fatto che la mammella è spesso sede di patologie dermatologiche quali le dermatiti, la candidosi, l’herpes simplex o zoster, il carcinoma baso-e spinocellulare, il melanoma, la piodermite che possono dar luogo a quadri ispettivi che impongono una diagnosi differenziale con la patologia mammaria.

Occorre sottolineare che nell’uomo esse siano più frequenti per la maggior rappresentazione dei follicoli piliferi e per la maggiore esposizione ai microtraumi.
Sono infatti i microtraumi e le lesioni da trattamento ad irritare il capezzolo e le ghiandole cutanee areolari con quadri clinici talvolta difficili da diagnosticare.
Più spesso ci si limita solamente ad escludere una patologia maligna, come nei casi di erosioni facilmente sanguinanti del capezzolo che potrebbero far sospettare una malattia di Paget, che è una malattia rara ma non eccezionale e la diagnosi con le altre lesioni dermatologiche è difficile soprattutto per le forme erosive e quelle eczematoidi superficiali.