Agobiopsia della mammella

L’agoaspirazione delle lesioni mammarie è una pratica ormai routinaria nella diagnosi senologica e varie sono le finalità per cui può essere eseguita.

Quando si esegue l'agobiopsia mammaria?

Di fronte ad una lesione clinicamente, ecograficamente o mammograficamente sospetta, il ruolo dell’esame citologico non può essere certo quello di negare l’opportunità di una biopsia.

Anche in mani esperte e anche se il prelievo è correttamente eseguito, l’esame è gravato da un tasso di falsa negatività in lesioni neoplastiche dell’ordine del 5-10%.

Tale evenienza è legata:

• alla esattezza della sede del prelievo,
• alla accuratezza del citologo (forme molto differenziate possono essere interpretate come benigne),
• alla disomogeneità dell’architettura neoplastica (il prelievo può avere campionato aree di fibrosi, necrosi, grasso o tessuto normale nel contesto dell’area neoplastica).

La positività citologica invece è in genere un rilievo estremamente specifico, perché il tasso di falsi positivi è da considerare irrilevante: inferiore all’1%.

Una specificità così elevata consente di evitare una biopsia di accertamento intraoperatorio quando, come avviene, nella maggioranza dei casi, esiste una concordanza tra positività citologica e positività dell’esame clinico e mammografico; infatti, la possibilità, in questi casi, che non si tratti di un tumore maligno è praticamente nulla e vi è quindi indicazione ad eseguire il trattamento chirurgico definitivo (mastectomia), soprattutto se questo consiste in un trattamento conservativo.

Ciò comporta un duplice vantaggio: da un lato consente un significativo risparmio di tempo (esame istologico al congelatore) e dall’altro permette di conservare intatta l’unità anatomica del quadrante mammario da asportare.

Per approfondire:La diagnosi del tumore al seno

Cosa fare in caso di lesioni mammarie benigne?

Diverso e più delicato il problema delle lesioni clinicamente, ecograficamente e mammograficamente benigne.

Non vi è alcuna indicazione ad effettuare un esame citologico nelle lesioni sicuramente benigne (fibroadenomi calcifici, fibroadenomi insorti in giovane età e stazionari da tempo, cisti), mentre una utile indicazione si può trovare in tutti gli altri casi.

L’anamnesi e l’età della paziente costituiscono il criterio principale: una lesione solida insorta dopo i 30 anni, la cui natura benigna non sia più che certa, trova indicazione per un accertamento citologico.

Ancora molto delicato è il problema delle giovani donne, nelle quali i fibroadenomi costituiscono la quasi totalità dei noduli mammari. Poiché il più delle volte sarebbe inutile, gravoso e costoso, sottoporre tutte queste lesioni ad accertamento mediante agoaspirato ci si deve affidare al buon senso.

Al di sotto dei 30 anni la tendenza dovrebbe essere tendenzialmente astensionistica, tranne nei casi di lesione unica (i fibroadenomi spesso sono multipli), solida, che tende a crescere rapidamente con caratteristiche clinico-ecografiche (scarso aiuto nelle giovani dalla mammografia) dubbie: in questi casi la lesione deve essere indagata citologicamente prima di una eventuale escissione chirurgica.

Complicazioni

Possibili sono quelle emorragiche (ematomi ed ecchimosi) che si verificano con maggior frequenza nelle zone in cui la mammella è più ricca di plessi venosi superficiali. Generalmente si assorbono in pochi giorni.

Rara ma più seria complicazione è il pneumotorace (un caso ogni 10.000 agobiopsie), ma si tratta di casi a risoluzione spontanea.
Non solo ormai è dimostrato come più teorico che reale il rischio di disseminazione di cellule neoplastiche nel corso di una agobiopsia con ago sottile, ma si deve sottolineare l’importanza del fatto che la positività di tale esame, estremamente specifico, consente di risparmiare il tempo della biopsia intraoperatoria e soprattutto la fase di manipolazione intraoperatoria del tumore con riduzione del rischio teorico di disseminazione neoplastica.

Microbiopsia

Da qualche tempo sta di nuovo godendo di un discreto successo l’esecuzione di prelievi di tessuto mammario, idonei per l’esame istologico, con particolari aghi trancianti, in genere comandati da un meccanismo a molla contenuto in una speciale impugnatura.
Questa tecnica di diagnosi preoperatoria, nota come core biopsy o microbiopsia, era già in uso negli anni ’70 e venne progressivamente sostituita dalla citologia su agoaspirato.

Attualmente si è riaffermata in concomitanza con l’introduzione di apparecchiature sempre più sofisticate anche per le lesioni screen detected. Rispetto alla citologia presenta numerosi vantaggi (possibilità di ottenere una istologia preoperatoria, definire una caratterizzazione biologica preoperatoria), ma anche svantaggi (più cruenta e indaginosa da richiedere una anestesia locale, più costosa e con tempo di esecuzione più lungo, maggiore frequenza di complicazioni).

Pertanto la citologia su agoaspirato resta una indagine di primo impiego, mentre la microbiopsia è indicata in casi selezionati ove la conferma istologica preoperatoria sia ritenuta necessaria.

Quando le lesioni, sempre più frequenti, non sono clinicamente apprezzabili per eseguire i prelievi citologici o microistologici è necessario ricorrere a tecniche guidate dall’imaging, che consentono il raggiungimento del bersaglio in modo esatto, sia che vengano utilizzati aghi sottili per la diagnosi citologica, sia aghi trancianti che consentono di ottenere frustoli di tessuto per l’allestimento dell’esame istologico.

La biopsia quindi può essere guidata dalla mammografia o dalla ecografia. La tecnica di esecuzione del prelievo mediante ecografia risulta indubbiamente più semplice, economica e meglio sopportata dalla paziente.

Mammotome

Ha un nome ed un aspetto che può apparire inquietante, ma il cui uso si sta ormai diffondendo in molti Ospedali italiani.
Si tratta del perfezionamento di uno strumento che il sottoscritto aveva già assemblato e descritto nel 1983 (1).

Il Mammotome utilizza una sonda che viene introdotta nel seno e, avendo la possibilità di ruotare, è in grado di raccogliere multipli campioni di tessuto da esaminare ed in alcuni casi di asportare completamente il tessuto tumorale. La sonda è collegata ad un computer che calcola le traiettorie migliori per raggiungere il bersaglio, rielaborando i dati forniti dalla ecografia o dalla mammografia stereotassica.