Follow-up dopo l'intervento: quali sono i controlli da fare?

Dopo l’intervento chirurgico, il follow up sul tumore al seno si pone il problema di una diagnosi precoce nella eventualità di una ripresa della malattia, che può avere un interessamento loco-regionale (20%), a distanza (60%) o a distanza e locale contemporaneamente (20%).

Le sedi più comuni di una eventuale ripresa della malattia sono:

• Loco-regionali: cute-parete toracica (16%), linfonodi (14%).
• A distanza: ossa (38 %), apparato pleuro-polmonare (18%), fegato(6%), encefalo (4%), altre (2%). Nel 10 % dei casi le localizzazioni sono multiple

Le riprese della malattia si osservano mediamente entro i primi 36 mesi dall’inizio delle cure, ma possono manifestarsi anche dopo molti anni a causa della specifica biologia del carcinoma mammario.

Tumore al seno: linee guida per il follow up

Dopo molti anni di incertezze su quali strumenti e con quali intervalli di tempo effettuare il follow-up, in Italia si è arrivati ad una definizione delle linee guida dopo una Consensus Conference promossa dal Ministero della Sanità, che si è conclusa con l’approvazione da parte di una giuria composta da medici, economisti, epidemiologi, esperti di etica della medicina e dalle rappresentanti, delle associazioni di donne operate, che può essere così sintetizzata:

Gli attuali mezzi diagnostici e terapeutici offrono la possibilità di influire significativamente sulla sopravvivenza globale SOLO nel caso di recidive locali o di un secondo tumore della mammella controlaterale.

L’anticipazione diagnostica dello stato di malattia avanzata rispetto alla fase sintomatica non consente, allo stato attuale, l’applicazione di misure terapeutiche capaci di modificare la sopravvivenza globale o di migliorare la qualità della vita (casi eccezionali) rispetto a quanto ottenibile con interventi meno tempestivi. 

Si raccomanda quindi un follow-up periodico basato sull’esame clinico cadenzato sul rischio temporale di ricaduta.
La sola indagine di cui si consiglia l’uso programmato è la mammografia mentre le altre non vanno usate in schemi fissi di follow-up non essendoci prova della loro utilità.

È perciò importante scoprire precocemente non tanto le metastasi a distanza, quanto le recidive loco-regionali. Ne consegue il fatto che nella paziente operata asintomatica viene oggi privilegiato, per ragioni di efficacia e di opportunità, clinica e psicologica, un follow up di tipo minimale, con esecuzione semestrale di un attento esame clinico della regione mammaria ed ascellare e con effettuazione annuale di una indagine mammografica.

Modello indicativo di follow-up in relazione al rischio

Regime di minima (pazienti a basso rischio)

• Visita annuale.
• Mammografia annuale.
• Altri accertamenti in relazione ai sintomi.

Regime ordinario (a medio rischio)

• Visita semestrale.
• Mammografia annuale.
• Esami ematochimici (fosfatasi alcalina e GOT indicative per meta epatiche) e marcatori semestrali. Il Ca 15.3 è il marcatore più sensibile.
• Altri accertamenti strumentali in relazione ad eventuali sintomi.
• Se terapia con Tamoxifene: ecografia transvaginale se perdite vaginali o a cadenza biennale.
• Se terapia con Inibitori Aromatasi:densitometria ossea annuale o biennale.

Regime intensivo (ad alto rischio)

• Visita oncologica ogni 4 mesi per 2 anni, poi ogni 6 mesi per 5 anni.
• Esami ematochimici e marcatori semestrali.
• Mammografia annuale.
• Radiografia del torace, ecografia epatica, scintigrafia ossea annuali.
• Altri accertamenti (TC,RM,PET) in base ai sintomi.
• Se terapia con TAM: ecografia TV se perdite vaginali o a cadenza biennale.
• Se terapia con IA: densitometria ossea annuale o biennale.

Conclusioni

Il problema del follow-up delle pazienti operate per carcinoma mammario è stato per molto tempo argomento di vivaci discussioni, incentrate sulla necessità o meno di attuare controlli periodici intensivi, rivolti alla precoce rilevazione di ricadute della patologia non solo locali, ma anche in sedi distanti.

Oggi sembra ormai definito un atteggiamento di tipo “regime di minima”, finalizzato ad una precoce diagnosi di eventuali recidive loco regionali, senza un inutile accanimento diagnostico alla ricerca di metastasi precliniche.