L’errore medico reale in senologia corretto dal consulto online

Premessa

Il tema dell’errore medico non è sempre ben visto dalla categoria dei medici ed operatori sanitari in genere per un pregiudizio molto consolidato: l’idea tradizionale che l’errore in medicina sia ascrivibile alla colpa individuale di chi lo commette e che genera due effetti negativi:

• Chi commette l’errore tende a nasconderlo e non certo a dichiararlo spontaneamente

• Nella prevenzione degli errori si ignora la corresponsabilità, spesso preminente, delle cause remote.

Viene citato classicamente come esempio quello riportato da Lancet (Uses of error, 2001) sul mancato soccorso ad un paziente con arresto cardiaco fatale e che era stato causato da una porta chiusa a chiave di una ala dell’ospedale.

Dal gennaio 2001 Lancet pubblica una serie di brevi sintesi di casi clinici in cui si è verificato un errore. In ognuna di queste sintesi un medico racconta uno o più errori commessi durante la vita professionale. Fra gli errori prevalgono quelli diagnostici, anche se più difficili da dimostrare, ed i disastri terapeutici ad essi dovuti.

Gli errori diagnostici in Senologia Oncologica non sono meno frequenti di quelli terapeutici, ma sono difficilmente dimostrabili e pertanto scarsi sono i dati disponibili. Di questi errori reali corretti dallo strumento virtuale ci occuperemo in questo studio. Non ci risulta che esistano al momento attuale studi analoghi.

 

Storia

Scrivendo questo articolo il mio pensiero va a Stefano Ciatto, radiologo senologo di fama internazionale, che ci ha lasciati un anno fa a seguito di un incidente stradale e con il quale ho scritto alcune monografie pubblicate in diverse lingue, tra cui Breast cytology in Clinical Practice [Preface: U. Veronesi, Introductory note: R. S. Foster, Prof. Of Surgery University of Vermont, Foreword: M. Baum, Head of department of Surgery at the Royal Marsden Hospital, London; D. Page, Director of Anatomic Pathology School of medicine Nashville, Tennese, Ed. Martin Dunitz London, 1992]

Tutte le donne ed i medici che hanno conosciuto Stefano Ciatto hanno potuto apprezzare il suo rigore scientifico ed il suo spirito critico. Molti medici hanno imparato da lui, molti hanno sviluppato la cultura dello screening e della diagnosi precoce grazie a lui. Tutti abbiamo apprezzato la sua onestà intellettuale ed i suoi studi scientifici, pubblicati in gran numero su riviste internazionali ad alto impatto sempre puntuali e conclusivi, mai dubbiosi. Un vero Maestro di Senologia, orgoglio italiano nel mondo intero.

Quello dell’errore medico fisiologico o metodologico, per insufficiente esperienza e preparazione che genera errori, era uno dei suoi chiodi fissi.

Nell’ottobre del 2009 Stefano mi scriveva, insieme ad un editoriale che gli avevo richiesto per il mio sito http://www.senosalvo.com/editoriali_degli_esperti_illustri_di_Senologia.htm un documento “agghiacciante”. Faceva parte della sua natura di dover dire TUTTO senza peli sulla penna, in questo caso mouse. Ho pensato ad uno sfogo personale. Poi invece ho scoperto che lo stesso documento, più completo, è stato da lui pubblicato proprio 2 mesi prima della sua morte, come se avesse avuto il presagio di dover “fare in fretta” a trasmettere questo testamento per noi tutti che abbiamo a cuore una specialità, ingannevolmente facile.

Ecco il suo messaggio

<< L’abitudine di ricorrere al tribunale per chiedere i danni relativi a un errore medico ha certamente il suo tempio negli Stati Uniti, come dimostra il premio assicurativo annuale che deve pagare un medico americano medio, che è pari a un paio di mesi di stipendio di un suo collega europeo. Ma la soluzione è facile in un Paese in cui la medicina è praticamente solo privata: i medici alzano le tariffe. E certe pratiche “a rischio” (per esempio mettere una spirale contraccettiva, che può essere motivo di infezioni uterine e di una conseguente causa) addirittura non vengono più praticate. In Europa le mode americane arrivano in qualche modo filtrate, forse per effetto della saggezza che ci deriva da una storia più lunga, che tende a mitigare gli entusiasmi. Ma comunque arrivano. Anche da noi le cause medico-legali fioccano e certe specialità sono particolarmente gettonate. Per esempio la senologia, che è il mio campo, ma che appare anche prediletta dagli avvocati. Le cose, però, cose non sono poi tanto diverse per altre specialità. Che l’uomo sia infallibile nessuno lo ha mai sostenuto: ne consegue che il medico, che è uomo, non è infallibile, e quindi sbaglia (dire “sbaglia” fa più scandalo che dire “non è infallibile”, ma è solo un sinonimo) >>. [Leggi tutto »]

 

Come saggiamente preconizzava C.D. Haagensen "il prezzo dell’abilità nel fare diagnosi di carcinoma mammario è una specie di eterna vigilanza basata sulla consapevolezza che qualsiasi malattia della mammella può essere un cancro".

Le malattie della mammella rappresentano un gruppo eterogeneo di malattie che si manifestano in un gruppo eterogeneo di pazienti. Malattie diverse dal punto di vista biologico e morfologico che si incontrano in varietà e variabilità individuali dovute a numerosi fattori non solo costituzionali e funzionali.

Gli errori sono quindi possibili, ma anche evitabili, a condizione di muoversi tra gli innumerevoli ed insidiosi percorsi, sorretti da una metodologia clinica il più delle volte frutto di anni di osservazioni e dubbi e persino inevitabili errori.

Possiamo per semplificare ritenere che

• L’errore interpretativo è inevitabile e può essere accettato come un rischio calcolato

• L’errore procedurale o metodologico è evitabile e deve essere assolutamente evitato

 

Il concetto di errore, dal punto di vista filosofico, ha numerose sfaccettature che ne costruiscono le caratteristiche principali. Secondo Aristotele era volontario, per Platone sinonimo di ignoranza. Più modernamente Francis Bacon individua le sue fonti in elementi che turbano la capacità intellettiva del singolo.

La conclusione attuale è che l’errore quindi sia una parte fisiologica dell’agire umano, che può essere utilizzato come strumento per migliorarsi ed evitare in futuro la reiterazione e il ripetersi di comportamenti che lo hanno prodotto.

L’errore quindi, come eventuale prodotto dell’agire è presente in ogni campo professionale e riveste un ruolo cruciale soprattutto nella medicina.

Le conseguenze di un errore possono essere infatti nulle e tali da non farlo nemmeno intravedere, oppure possono essere negative e influire sul processo di cura fino a portare morte del paziente. E ciò vale soprattutto in ambito oncologico.

Che l’errore aiuti a “migliorarsi” è ribadito nell’ultimo libro [ Intuition pumps and other tools for thinking ] di Daniel Dennet, filosofo e scienziato cognitivo statunitense, e che uscirà anche in Italia nel 2014.

Secondo Dennet addirittura gli esseri umani sono più intelligenti di tutte le altre specie proprio perché il nostro cervello ha imparato grazie alla nostra storia individuale di tentativi e di errori.

 

Classificazione degli errori in Medicina

Nell’ambito delle teorie che si sono sviluppate per lo studio dell’errore in medicina, quello dell’errore umano propone una classificazione del comportamento dell’uomo in tre diverse tipologie (Rasmussen 1987)

1. Skill-based behaviour: sono comportamenti automatici ad una datasituazione. All’individuo si propone uno stimolo cui reagisce meccanicamente senza porsi problemi di interpretazione della situazione stessa. Tale abilità si sviluppa dopo che lo stimolo si è ripetuto più volte sempre allo stesso modo. E’ un tipo di comportamento riscontrabile in situazioni di routine

2. Rouled-based behaviour: si mettono in atto dei comportamenti previsti da regole, che sono state definite in quanto ritenute più idonee da applicare in una particolare circostanza. Il problema che si pone all’individuo è di identificare la giusta norma per ogni specifica situazione attenendosi ad un modello mentale di tipo casuale.

3. Knowledge-based behaviour: Si tratta di comportamenti messi in atto quando ci si trova davanti ad una situazione sconosciuta e deve attuare un piano per superarla. E’ la situazione che richiede il maggior impiego diconoscenza e l’attivazione di una serie di processi mentali, che dai simboli porteranno all’elaborazione di un piano per raggiungere gli obiettivi.

 

I tre tipi di comportamento si acquisiscono in sequenza: non esistono comportamenti skill-based innati, ma questi derivano dalla pratica in situazioni che all’inizio richiedevano impiego della conoscenza e capacità di risolvere problemi. Quindi ogni comportamento basato sulla pratica è stato, prima di diventare automatico, di tipo ruled-based e prima ancora Knowledge-based.

L’errore può nascere ad ogni livello di comportamento, ma diverse possono essere le cause:

• Interpretazione errata dello stimolo a livello skill-based

• Scelta di una norma non adeguata per i comportamenti ruled-based

• Pianificazione di una strategia non adatta a raggiungere gli obiettivi specifici della situazione a livello Knowledge-based.

 

Sulla base del modello proposto da Rasmussen, James Reason (1990) distingue tre diverse tipologie di errore:

1. Errori di esecuzione: (slips): il soggetto sa come dovrebbe eseguire il compito, ma non lo fa, o inavvertitamente lo esegue in maniera non corretta

2. Errori di esecuzione provocata da un fallimento della memoria (lapses): L’azione ha un risultato diverso da quello atteso a causa di un fallimento della memoria. A differenza degli slips, i lapses non sono direttamente osservabili.

3. Errori non commessi durante l’esecuzione dell’azione (mistakes):

Si tratta di errori pregressi che si sviluppano durante i processi di pianificazione di strategie.

 

Analisi sistemica dell’errore

Analizzando la genesi di un incidente, prendendo in considerazione tutti gli errori e i deficit che lo hanno generato, ci si accorge che la maggior parte delle cause sono dovute all’uomo, ma che solo una piccolissima parte di esse è rappresentata da un vero e proprio “errore umano”. Vi è infatti un’alta percentuale di errori legata a problemi di manutenzione, alle caratteristiche del lavoro di gruppo, a sistemi di comunicazione inefficaci, al carico di lavoro, alle inadeguatezze logistiche e strumentali, vale a dire ad anomalie o inconvenienti di natura organizzativa che vanno oltre la responsabilità personale di un medico o di un infermiere [http://www.surehealth.it/?p=176].

Raramente gli incidenti sono causati da un unico errore, più spesso essi sono il frutto di una concatenazione di eventi e l’operatore, responsabile dell’errore finale, non è altro che l’ultimo anello causale di questa catena. Da queste considerazioni, nasce la “Teoria dei fattori latenti” di James Reason, che, adottando un approccio sistemico allo studio degli errori, risulta molto utile per individuare e diagnosticare gli eventi avversi in strutture socio-tecniche complesse.

Questo modello si è sviluppato dopo gli anni ’70 e ha come oggetto principale l’analisi dei fattori latenti, errori che rimangono nascosti all’interno del sistema, ma che in connessione con altri fattori eziologici ed in condizioni facilitanti possono dare origine ad un evento patologico.

I fattori latenti sono gli inevitabili agenti patogeni residenti all’interno del sistema riconoscibili in attività distanti (sia in termini di spazio che di tempo) dal luogo dell’incidente, come le attività manageriali, normative e organizzative. In particolare, possiamo vedere che le condizioni latenti inducono a due generi di effetto avverso:

• provocano l’errore all’interno dell’ambiente di lavoro (per esempio, sovraccarico di tempo, insufficienza di personale, apparecchiatura inadeguata, affaticamento, inesperienza, ecc.);

• generano debolezze durature nelle difese (allarmi ed indicatori inaffidabili, procedure inattuabili, mancanze della costruzione e di progettazione, ecc.).

 

Per fare qualche esempio, tra i fattori latenti sono presenti gli errori legati alle tecnologie (errori di progettazione, la mancata manutenzione, l’insufficiente addestramento all’uso dei macchinari, ecc.), gli errori gestionali (la scorretta distribuzione dei carichi di lavoro, la pressione temporale eccessiva, ecc.) e le carenze di leadership (non chiarezza sui compiti, sugli obiettivi e sulle responsabilità, la mancata motivazione del personale, ecc.); tutti fattori che possono creare ambienti di lavoro che facilitano il presentarsi di errori e violazioni.

 

Accanto agli errori latenti, Reason individua i fattori attivi, e cioè quelli più facilmente individuabili, in quanto fattori scatenanti l’incidente; sono gli atti associati alle prestazioni degli operatori di prima linea in contatto diretto con il paziente o il sistema: i loro effetti sono diretti ed immediatamente percepiti e, dunque, facilmente individuabili. Questi generalmente si collocano al livello della persona e il loro riscontro coincide spesso con l’identificazione di una responsabilità individuale.

Per chiarire meglio il significato dei fattori latenti e dei fattori attivi, Reason adotta il modello del “formaggio svizzero”.

Ogni fetta di formaggio rappresenta uno strato difensivo dell’organizzazione (affidabilità dei sistemi ingegnerizzati, controlli, procedure, protocolli, ecc.) che dovrebbe essere idealmente privo di punti critici; in realtà in ciascuno strato ci sono una serie di buchi, o “falle”, che sono in grado di aprirsi, chiudersi e spostarsi al variare delle prospettive adottate in quella determinata parte del sistema. Nel dettaglio, possiamo vedere che i fattori attivi vengono rappresentati da dei buchi molto mobili, che si aprono e si richiudono velocemente, spostandosi nei vari punti possibili della stessa fetta. Questi buchi mobili coincidono con i più vari errori individuali (diagnosi errata, somministrazione sbagliata di un farmaco, procedura terapeutica non corretta, preparazione non idonea del paziente ad un intervento chirurgico, ecc.).

I fattori latenti invece sono raffigurati da buchi poco mobili e ben più stabili, e sono legati alla progettazione organizzativa e all’insieme delle regole che determinano le modalità lavorative (es. assente rapporto sistematico fra reparti e servizi, turnazione del personale non finalizzata alla continuità sostanziale delle cure, ecc.). Questi buchi persistono nel tempo, fino a quando nuove procedure, linee guida, comportamenti, non vengono formalmente introdotti nell’ambiente lavorativo in loro sostituzione. Quando i buchi nelle varie fette si allineano occasionalmente fra di loro, formando la cosiddetta traiettoria delle opportunità, vengono meno i meccanismi di tolleranza e compenso nel percorso clinico del paziente, e si determina il passaggio da “rischio” ad “evento”.

Dietro a ciascuno fattore attivo devono essere quindi individuate le cause latenti, attribuibili al sistema e alla gestione organizzativa. Nel caso in cui, queste “falle” fossero sempre allineate ci troveremmo di fronte ad un sistema completamente cieco, particolarmente vulnerabile e soggetto ad incidenti, incapace cioè, fin dalle prime fasi di progettazione, di far fronte ai problemi che si presentano. Generalmente questi buchi, generati sia dai fattori attivi che dai fattori latenti, sono invece disposti in modo casuale, segno che ad ogni livello organizzativo corrispondono delle criticità specifiche. Poiché gli errori attivi non potranno mai essere eliminati in modo definitivo, per aumentare la sicurezza di un sistema è necessario influire sulle criticità latenti, sulle quali gli stessi fattori attivi si innestano.

Il modello del formaggio svizzero" sec. Reason

 

Se il medico non è infallibile perché allora viene lapidato quando sbaglia?

Ha senz’altro contribuito l’introduzione del consenso informato così come è concepito attualmente ad accentuare il distacco tra medico e paziente, senza tener conto che soprattutto in Oncologia il consenso informato è uno strumento quanto mai ambiguo perché ingenera nel paziente la convinzione di poter sempre guarire e che la terapia si possa spingere oltre i limiti umani.

Paradossalmente la conoscenza e l’approfondimento della natura di molte malattie ha portato ad una sorta di dualismo, per cui molti medici hanno finito per considerare la malattia come il nemico ed il lato oscuro della vita da combattere e guarire ad ogni costo, in quanto disfunzione della macchina corporea indipendentemente dalla persona in cui si manifesta.

Al contrario l’aspettativa del malato, o potenziale malato, è quella di avere accanto una persona che sappia non solo interpretare segni e sintomi, ma anche ascoltare per mettersi in sintonia

Nell’ultimo decennio questa frattura del rapporto fiduciario ha trovato una apparente soluzione legislativa nel cosiddetto consenso informato, che come tutti sappiamo, consiste nel fatto che ogni atto medico diagnostico e terapeutico, deve essere comunicato al paziente, deve essere controfirmato da entrambi e deve figurare sempre nelle cartelle cliniche.

In realtà questo strumento ha contribuito in molti casi ad accentuare la conflittualità piuttosto che stemperarla, perché non è stato interpretato come garanzia di chiarezza ed attenzione nei confronti del malato, ma come un modo per mettersi al riparo da possibili contestazioni, che infatti sono diventate sempre più frequenti.

A conferma di questo stato di cose viene citato l’esempio dei chirurghi plastici dello stato della California, che negli anni 80-90 erano i primi contribuenti del fisco, mentre nel ventennio successivo sono stati scalzati in graduatoria dai propri avvocati.

 

Materiali e Metodi

Lo studio Medicitalia sugli errori reali corretti dal virtuale, è stato condotto su 6.000 consulti consecutivi postati sul sito www.medicitalia.it richiesti in area Oncologia (n.800) e Senologia (n.4200) cui ha replicato sempre uno stesso consulente virtuale.

Lo studio ha avuto inizio nel mese di agosto 2005 e si è concluso nel mese di giugno 2013.

In tutti i casi le motivazioni che avevano portato al consulto virtuale avevano identificato per quest’ultimo un ruolo di Second Opinion oppure di disturbo autodiagnosticato (dolore, nodulo, secrezione, ecc.), vedere anche https://www.medicitalia.it/salute/senologia/6-consulti-online-in-senologia.html.

Sono stati rilevati 111 errori metodologici gravi (1,8 % /6000 consulti), cioè una percentuale di errore fisiologico, ma che hanno fatto correre un significativo (20,7%) rischio di grave ritardo diagnostico, perché sono stati diagnosticati con l’apporto determinante del consulto online 23 tumori maligni /111 errori metodologici gravi.

Sono gli stessi utenti che raccontano le loro sfortunate esperienze con lettere di ringraziamento o con commenti critici nei commenti previsti dal sistema di Rating del sito stesso:

• https://www.medicitalia.it/consulti/senologia/255545-lettera-per-il-dott-catania.html
• https://www.medicitalia.it/buonasanita/senologia/27-vorrei-aiutare-tutte-le-donne-nella-mia-situazione-e-ringraziare-il-dott-salvo-catania.html

 

Questo è un bellissimo esempio perché richiama tutte e tre le tipologie di comportamento che sono all’origine dell’errore, Skill-based behaviour, Rouled-based ed in particolare Knowledge-based, perché il caso clinico richiedeva una particolare conoscenza trattandosi di caso effettivamente raro, che tuttavia era standardizzato pur nella eccezionalità del disturbo già dal secolo scorso come “probabile carcinoma”. Allego la pagina di un testo atlante pubblicato nel 1994 (18 anni fa! ma attualissimo ancora), frutto di una lunga ricerca iconografica con l’amico Alfonso Pluchinotta e Stefano Zurrida.

 

Considerazioni

Per quanto non vi siano evidenze che un ritardo diagnostico anche di 9-12 mesi abbia qualche ripercussione negativa sulla sopravvivenza, tuttavia va rilevato il paradosso che proprio i senologi abbiano abbinato sistematicamente la diagnosi precoce a una prognosi migliore e ne hanno diffuso il concetto attraverso i media come verbo sacro. Nessuna meraviglia quindi se un giudice “ingiustamente” può essere motivato a colpevolizzare un ritardo diagnostico denunciato da un paziente, così come la percezione collettiva tende a considerare questo tipo di errori come una anomalia dell’organizzazione sanitaria. E per certi versi lo è senz’altro perché se consideriamo i dati riportati sulla PIRAMIDE degli errori, ci accorgiamo che quasi tutti sono “facilmente evitabili”.

Infatti dalla piramide si possono ricostruire le ragioni che hanno preceduto l’errore

1. Scarsa considerazione dell’età: In donne di 60 anni “Signora ha un fibroadenoma, lesione benigna (anche se insorto a 60 anni????) e pertanto lo controlli fra un anno”.

Oppure, ma sono casi meno frequenti, sottostimare l’età giovane senza accertarsi se il paziente presenti un rischio familiare elevato o una mutazione genetica (1 caso)

2. Citologia benigna, stante la significativa percentuale di falsi negativi.

3. Incredibile il numero di referti C3 controllati per anni, senza ulteriori approfondimenti ed in età a rischio significativo.

Singolare il caso della nostra utente emiliana (nodulo presente da 3 anni C3 e rivelatosi tumore maligno) che spinta da noi ad un approfondimento diagnostico richiede una biopsia il cui referto Le viene comunicato alla vigilia del terremoto e si mantiene in contatto con noi durante il decorso post-operatorio “ricoverata in una tenda di sfollati” nella zona dell’epicentro del terremoto.

https://www.medicitalia.it/consulti/senologia/278557-nodulo-c3.html

4. Negatività mammografica anche per elevata densità in presenza di sintomi autodiagnosticati o rilevati da altre indagini.

5. Considerare la gravidanza “protettiva” e quindi sottostimare i rischi di neoplasia anche in presenza di disturbi rilevati dalla paziente.

Francesca trentenne parmigiana in gravidanza racconta la sua vicenda su

https://www.medicitalia.it/blog/senologia/44-ragazze-fuori-di-seno-nascita-di-un-forum-di-medicina-narrativa.html

“mi hanno sospeso i controlli senologici durante la gravidanza, perché mi hanno spiegato che la gravidanza protegge”. Francesca presenta una mutazione genetica da far invidia ad Angelina Jolie. Invitata a riprendere i controlli, scopre di avere (ecografia) un tumore maligno di 2,6 cm. 2 giorni fa (27 giugno) ha subito una mastectomia dopo mesi di chemioterapia neoadiuvante.

6. Sorprendente il numero (e i costi per la collettività?) di esami citologici inutili su secrezioni bilaterali e pluriorifiziali, variamente colorate e la sottostima di secrezioni monolaterali, monorifiziali, abbondanti, continue…solo perché non ematiche (https://www.medicitalia.it/buonasanita/senologia/27-vorrei-aiutare-tutte-le-donne-nella-mia-situazione-e-ringraziare-il-dott-salvo-catania.html)

 

Conclusioni

Secondo la concezione tradizionale i medici, farmacisti ed infermieri non devono fare errori. L’errore medico è giudicato una colpa individuale ed è soggetto a biasimo. Negli ultimi anni lo sviluppo delle idee sull’errore in medicina, riflesso in molti articoli, editoriali e libri, ha modificato questa concezione.

L’errore oggi viene considerato l’evento conclusivo di una catena di fattori, nella quale il contributo dell’individuo che l’ha effettivamente commesso è spesso l’anello finale e non necessariamente il maggior responsabile.

Gli studi sull’errore in medicina si concentrano prevalentemente sugli eventi avversi consecutivi a trattamenti in modo indiretto, per conseguenti interventi sbagliati o per omissione o ritardo di interventi necessari.

Ecco perché i dati sugli errori diagnostici sono molto scarsi e in parte provengono da studi di confronto clinico-autoptici.

Per tale ragione abbiamo ritenuto fosse molto utile sfruttare l’osservatorio virtuale per fare il punto su un tema così delicato dove l’errore si può pagare a caro prezzo, non solo dal paziente, ma anche legalmente da parte del medico.

Riferimenti bibliografici

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• De Vries EN, Ramrattan MA, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. The incidence and nature of in-hospital adverse events: a systematic review. Qual Saf Health Care 2008; 17: 216-223.

• L’assicurazione italiana 2010/2011 [on line]. 2011. Disponibile al sito: http://www.ania.it/

• Reason J. Human error: models and management, BMJ 2000; 320: 768-770.

• Reason J. The human contribution: errori, incidenti e recuperi eroici. Milano: Hirelia Edizioni; 2010.

• Bates DW; JAMA “The costs of adverse drug events in ospitalized patients, 1997.

• Bates DW et al; 2improving safety with information technology”: New Engl J Med 2003

• Beaglehole r. “Uses of error: clinical and epidemiological”. Lancet, 2001

• Senologia Pratica. Ed. Minerva Medica Torino 2007.

• Neale G. “Reducing risks in medicale practice”. BMJ Publ.Group 1995.

• https://www.medicitalia.it/salute/senologia/6-consulti-online-in-senologia.html

• http://www.surehealth.i

• www.senosalvo.com

Data pubblicazione: 01 luglio 2013