Sindrome di Sjogren (SS)

Definizione della Sindrome di Sjogren

Malattia infiammatoria, scoperta nel '33 dall'oculista svedese che diede il nome alla malattia, è di origine autoimmunitaria con interessamento di:

1. Ghiandole salivari e lacrimali che vanno in atrofia per infiltrazione di cellule linfatiche
2. Connettiviti (artrite reumatoide, lupus eritematoide, sclerodermia).

La SS non è una malattia di osservazione frequente, ma è certamente assai meno rara di quanto comunemente si ammette, in considerazione del fatto che rimane spesso indiagnosticata. E’ più frequente nelle donne tra i 40 – 50 anni con una percentuale dell’1%.

La Forma Primaria interessa prevalentemente le ghiandole esocrine.
La Forma Secondaria si associa ad altre malattie autoimmunitarie reumatologiche.

Aspetti clinici della Sindrome di Sjogren (SS)

Va sospettata:

a) Quando è presente una sindrome "sicca": xeroftalmia (secchezza lacrimale) e xerostomia (secchezza buccale). E’ una diagnosi spesso posta dall’oculista a cui il paziente si rivolge per la presenza di bruciore agli occhi, associato alla sensazione di corpo estraneo ("come avere la sabbia negli occhi"). Anche l'odontoiatra può sospettarla nel caso di carie multiple o di piorrea alveolare con precoce perdita dei denti e nel caso si produca poca saliva durante la visita.

b) Quando è presente una positività per il fattore reumatoide (FR) senza segni clinici di artrite reumatoide ma con prevalenza di secchezza lacrimale, buccale e carie. Possono essere presenti artralgie ma no le artriti tipiche dell’ artrite reumatoide.

c) Quando un malato già affetto da malattie reumatiche come l’ artrite reumatoide o altre connettiviti riferisce i sintomi della sindrome "sicca". Questo è il caso della S. di Sjogren secondaria ad artrite reumatoide od altre connettiviti. Il sospetto è ancora più alto in quanto sono paziente con alto Fattore Reumatoide.

La diagnosi strumentale della Sindrome di Sjogren

La diagnosi di SS si configura in presenza di:

• interessamento delle ghiandole lacrimali, salivari, parotidi tumefatte
• positività per il FR;
• segni bioumorali di flogosi e presenza di anticorpi antinucleo (ANA)

a) L’interessamento oculare, oltre dai sintomi, si evidenzia con due semplici indagini oculistiche:

1. Il test di Schirmer: si esegue con una strisciolina di carta che nel soggetto normale si bagna in 5 min. per più di 20 mm di carta mentre nel Sjogren è inferiore.
2. Il test al rosa Bengala: si esegue utilizzando nelle mucose palpebrali le gocce di rosa Bengala ed il test è positivo in presenza di erosioni corneali o semplicemente di sofferenza dell'epitelio corneale.
3. BUT: Si valuta il film lacrimale con la lampada a fessura dopo colorazione con fluorescina.

b) L’interessamento delle ghiandole salivari si mette in evidenza, a parte i sintomi soggettivi (xerostomia) ed i segni obiettivi (carie multiple, talora ingrossamento e/ o indurimento delle parotidi), con:

1. il test di Allison: è il tempo impiegato a sciogliere una comune zolletta di zucchero mantenuta nel palato che di solito è di circa 20 sec. mentre nella SS è > 1 min. 
2. La scialografia si utilizza spesso in fase più avanzata con aspetti radiologici tipici (aspetto ad “albero fronzuto”) o con restringimento del dotto di Stenone.
3. La scintigrafia evidenzia sia la fase flogistica con una captazione aumentata dal tracciante e, nella fase fibrotica, una captazione diminuita.
4. La biopsia della mucosa labiale, in corrispondenza di una ghiandola salivare accessoria, mette in evidenza un'infiltrazione linfocitaria, associata ad una fibrosi della ghiandola con atrofia degli acini. E’ molto specifica.

c) La positività del FR è frequente nell’ 80% dei casi ma lo è meno se la SS è associata ad altre connettiviti.

La diagnosi di laboratorio della Sindrome di Sjogren

Esistono reperti aspecifici come i segni di flogosi dati da un aumento di PCR, VES, a2-globuline, y-globuline. Più specifici, anche se presenti nel 50% dei casi, riduzione del complemento, crioglobulinemia, presenza di anticorpi antinucleari (ANA), con aspetto punteggiato ("speckled") all'immunofluorescenza e con specificità come gli anticorpi anti-SSA e anti-SSB. Nei soggetti di età superiore ai 60 anni l’anti-SSA e anti-SSB non vanno presi molto in considerazione.

Quali malattie entrano in diagnosi differenziale?

Riepilogando la SS va differenziata da:

a) Artrite reumatoide se presenti artralgie con positività delle reazioni per il FR.

b) Nelle forme secondarie in associazione ad altre malattie autoimmunitarie.

c) Patologie oculari da differenziare sono:

1. Affezioni oculari infiammatorie come congiuntiviti, dacriocistiti
2. Una xerostomia farmacologica da antivagali, antipertensivi, antidepressivi
3. La sindrome di Mikulitz (infiltrazione linfomatosa delle ghiandole lacrimali e salivari) ha una maggiore evidenza obiettiva, si associa spesso ad emolinfopatie sistemiche.

Altre patologie meno frequenti associate alla Sindrome di Sjogren

• epatite da HCV, crioglobulinemia
• AIDS
• la sindrome di Raynaud
• tiroidite autoimmune con TSH normale
• gastrite cronica atrofica
• vaginiti da riduzione della secrezione mucosa vaginale con secchezza genitale
• broncopneumopatie da riduzione della secrezione mucosa bronchiale: si possono avere episodi infettivi a carico delle vie aeree, che a lungo andare determinano una sindrome ostruttiva (documentabile mediante le indagini spirometriche) o, più raramente, una compromissione interstiziale polmonare con fibrosi e sindrome restrittiva

La terapia sintomatica e di fondo della Sindrome di Sjogren

Prevenzione
Va fatta regolarmente rispettando l’igiene orale, facendo regolari visite oculistiche e odontoiatriche, umidificando gli ambienti e bevendo regolarmente.

a) Il trattamento del deficit della secrezione lacrimale richiede l'uso di colliri alla carbossimetilcellulosa (Lacrimart, Collirio Smea alla carbossimetilcellulosa, ecc.), che vanno instillati una-tre volte al giorno e proseguita a tempo indefinito.

b) Il trattamento del deficit della secrezione salivare è largamente insoddisfacente: sono disponibili dei farmaci (Sulfarlem, bromexina) che stimolano la secrezione salivare ma sono di scarsa efficacia nella SS. Frequenti devono essere i controlli odontoiatrici per carie e perdita denti.

c) Il trattamento delle manifestazioni sistemiche richiede l'impiego di:

• cortisonici a basse dosi in caso di artralgie e astenia (4 mg/die di 6-metil-prednisolone e talora anche 2 mg / die) sono spesso sufficienti a indurre una soddisfacente sensazione di benessere. La posologia dipende dallo stato di malattia o di compromissione generale.
• L’Idrossiclorochina alla dose di 200 mg/dì riduce la sintesi degli anticorpi e previene la diffusione extraghiandolare della malattia.
• A seconda della gravità ed evoluzione, si utilizzano Interferon, Ciclosporina, Methotrexate.

Evoluzione e prognosi della Sindrome di Sjogren

La SS ha un decorso benigno, con manifestazioni limitate alle ghiandole lacrimali e salivari. In alcuni casi, al contrario, la SS determina una maggiore compromissione generale con interessamento organico tipico delle connettiviti più gravi. Segnalata la rara possibile associazione con i linfomi.

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