Fibromialgia e microbiota intestinale: il glutine e la risposta al dolore

Scoperta della fibromialgia

Il primo medico che si occupò di Fibromialgia fu il dr W. Gowers nel 1904. All’epoca non erano note tutte le attuali conoscenze e la fibromialgia veniva definita Fibrosite. Era considerata una malattia infiammatoria ad interessamento muscolare e tendineo. Ancora oggi ci sono problemi da risolvere per i pazienti che ne sono affetti, che ne rendono difficile la cura e la guarigione:

• è in discussione l'esistenza della fibromialgia;
• non è riconosciuta dal SSN con esenzione ticket;
• c’è un ritardo medio nella diagnosi di 5 anni;
• non si sa quale specialista deve curarla;
• le cure farmacologiche autorizzate ed efficaci son poche;
• è una malattia costosa perché alcune terapie necessarie sono alternative e sono a pagamento.

Caratteristiche della fibromialgia

Per curarsi bene il paziente va informato correttamente al fine di poter programmare nel tempo gli interventi necessari. Se nella famiglia ci sono stati casi di fibromialgia bisogna informare il medico a cui ci si rivolge.

La fibromialgia è una malattia reumatica non infiammatoria, non invalidante, ma con pessima qualità della vita, che interessa muscoli e tendini. Colpisce il 3% degli italiani di età compresa tra i 20-50 anni. Predilige il sesso femminile in età fertile e può associarsi ad alcune connettiviti reumatiche come:

• Artrite Reumatoide
• Les
• Sindrome di Sjogren.

Caratteristiche del soggetto fibromialgico 

Il paziente affetto da fibromialgia può avere queste caratteristiche:

• disistima di se stesso
• proviene da una famiglia con problemi sociali o alcolismo
• in adolescenza disturbi dell'alimentazione, attacchi di panico
• è sovrappeso
• ha spesso irregolarità mestruali o ipotiroidismo
• fa poca attività fisica
• ha poche relazioni sociali.

Per approfondire:Fibromialgia: il dolore diffuso in tutto il corpo

Cause della fibromialgia

La causa principale della fibromialgia non è ancora nota. Il dolore muscolare è conseguenza dello stress ossidativo e dello stato infiammatorio. La carenza dei neurotrasmettitori amplifica la percezione del dolore a livello del midollo spinale e del cervello. In pratica si scambia uno stimolo non doloroso per uno doloroso (Allodinia) oppure uno stimolo doloroso modesto viene sentito come molto doloroso (Iperalgesia).

Non è chiaro se la presenza di ansia e depressione siano la causa o l’effetto della fibromialgia.

Uno studio dell'Università del New Jersey a Newark Medical School di Raffaello, ha dimostrato che la fibromialgia è più frequente in famiglie con soggetti affetti da ansia-depressione, attacchi di panico. Spesso lo stesso soggetto in adolescenza ha avuto problemi disturbi alimentari. Lo stress gioca un ruolo scatenante nella sindrome dolorosa così come il cambio delle stagioni, la fase premestruale.

Ecco alcune delle cause più accreditate nel determinare un’amplificata risposta al dolore.

Deficit dei neurotrasmettitori

Il deficit della serotonina, amplifica la risposta ad uno stimolo meccanico con aumento della contrattura muscolare. Il deficit di serotonina altera sia l’umore sia il ritmo sonno-veglia. L’aumento della “sostanza P”, anche più di 3 volte rispetto al normale, segue al deficit di serotonina. Questo comporta un aumento della percezione e del mantenimento del dolore.

Neuropatia delle Fibre C

Le fibre C sono dei nervi localizzati a livello di cute e muscoli. Il loro ruolo e di trasmettere gli stimoli dolorosi dei recettori (nocicettori) alle corna posteriori del midollo. Dal midollo si dipartono i fasci nervosi che trasmetteranno il dolore al cervello (talamo) per essere interpretato e compreso dalla corteccia cerebrale. La neuropatia a carico di queste fibre fa sì che il dolore venga amplificato. Bruciore alle gambe o parestesie sono i segni della neuropatia.

Disreattività a carico del Sistema Nervoso Vegetativo

L’alterata interpretazione del dolore a livello del talamo fa sì che si liberino dei mediatori che stimolano il Sistema Nervoso Vegetativo. Segue vasocostrizione dei capillari muscolari, ipoafflusso di ossigeno e sangue. Conseguenze cliniche: dolore, stanchezza e sofferenza muscolare.

Stress Ossidativo

In seguito all’aumento dei radicali liberi (inquinamento ambientale, tossici, coloranti alimentari, stress, alimentazione scorretta) si accumulano nei mitocondri muscolari (organuli cellulari produttori di energia) delle tossine che bloccano la cessione di energia. Le fibre muscolari si caricano di lipofuscina (sostanza espressione di danno muscolare) con perdita della consistenza e della forza muscolare.

Per approfondire:Fibromialgia e stati depressivi

Sintomi e diagnosi

I sintomi che si possono ricondurre alla fibromialgia sono:

• Dolore muscolare con rigidità mattutina diffusa simmetricamente
• Stanchezza spesso accompagnata da cefalea
• Disturbi del sonno (fase 4.a) con risvegli continui
• Disturbi dell’ansia o dell’umore (depressione)
• Gambe senza riposo con irrequietezza notturna (parestesie, formicolii)
• Colon Irritabile (nel 40%) con diarrea, flaturenza, coliche
• Un 20% dei soggetti presenta intolleranze alimentari. Un 11% è affetto da celiachia.

Nei soggetti con stanchezza è necessario escludere altre patologie apparentate:

• Sindrome da fatica cronica (CFS): stanchezza, insonnia, faringite, linfoadenite, problemi cognitivi e stordimento
• Sindrome da multi-sensibilità chimica (MCS): stanchezza da ipersensibilità chimica ambientale
• Pregresse infezioni da mononucleosi o epatite C
• Assunzione di farmaci che possono dare miopatia (statine).

Come si effettua la diagnosi?

La diagnosi di fibromialgia deve rispettare i criteri diagnostici del 2010 dell’American College of Rheumatology (ACR) riguardo alla valutazione del dolore e dei sintomi.

Dolore:

• presente da almeno 3 mesi
• devono essere dolenti almeno 11 dei 18 “tender points”: sono i punti tendino-muscolari dolenti a livello cervico-dorso-lombare

Sintomi comuni associati:

• Affaticamento
• Disturbi del sonno
• Problemi cognitivi.

Accertamenti

Compito del medico escludere altre patologie reumatiche che potrebbero essere associate.

Nel sospetto di Fibromialgia bisognerà rivolgersi al medico. Ma quale? Il medico può essere anche il proprio Medico di Medicina Generale. Tra gli specialisti il reumatologo è quello più indicato perché la presenza del dolore spinge il paziente a consultarlo. Ma lo specialista per la Fibromialgia deve essere anche un medico internista visto che nella fibromialgia sono presenti altre sindromi cliniche che bisogna essere in grado di riconoscere e curare. Deve essere un professionista attento, che abbia predisposizione all'ascolto, che si faccia carico nel tempo a programmare la gestione dei problemi clinici del paziente.

Si può sospettare la Fibromialgia?

Allo scopo c’è un Test, proposto dal reumatologo dr. S. Stisi al convegno Eular del 2010, che è molto attendibile. Ecco le domande a cui bisogna rispondere:

• Al mattino sei più stanco?
• Hai dolori dappertutto?
• Ti stanchi al minimo sforzo?
• Soffri di gastrite o colon irritabile?
• Hai spesso cefalea o vertigini?
• Hai insonnia?

Per approfondire:Tender points e trigger points: facciamo chiarezza

Il ruolo del microbiota intestinale

L’intestino è sempre stato un organo di cui l’uomo si è spesso disinteressato. All’interno di esso c’è una vasta popolazione, il Microbiota, rappresentato da 100 miliardi di microrganismi, batteri, virus, miceti. Il microbiota occupa le cavità interne di bocca, bronchi, apparato gastroenterico, vagina. Ciò che diversifica il microbiota è il suo patrimonio genetico detto Microbioma. Il parto per via naturale, l’allattamento al seno, sono fattori predittivi positivi per la salute del neonato.

Le funzioni del microbiota:

• Regolazione dell’alvo
• Assorbimento di Vitamine e Minerali
• Digestione delle fibre alimentari in acidi grassi a catena corta (SCFA)
• Influenza il nostro cervello e il comportamento.

L'intestino è un secondo cervello?

Se l’intestino e la flora batterica sono in equilibrio (Eubiosi), dalle cellule enterocromaffini intestinali, saranno prodotti gli ormoni del benessere psichico, dell’umore, ossia serotonina, dopamina, GABA.

In caso di Disbiosi la virulentazione di alcuni microrganismi provoca una reazione infiammatoria a livello della mucosa intestinale con aumento delle citochine infiammatorie (IL-6).

Le conseguenze di questo stato infiammatorio sono:

• Aumento del rischio di Infiammazioni cerebrali e malattie neurodegenerative come:
  • Sclerosi Multipla
  • Morbo di Parkinson
• Infiammazione intestinale (Leaky Gut) con i seguenti sintomi clinici:
  • diarrea
  • sindrome del colon irritabile
  • malattie infiammatorie dell’intestino
  • patologie epatiche
  • allergie
  • intolleranze
  • obesità
  • diabete.

Disbiosi e Artrite Reumatoide

Uno studio recente ha mostrato che il 75% dei pazienti con artrite reumatoide e il 37,5% dei pazienti con artrite psoriasica, avevano una disbiosi con aumento della Prevotella copri.  L’aumento della Prevotella Copri intestinale accresce l’incidenza dell’Artrite Reumatoide (75%) e dell’Artrite Psoriasica (37,5%). (Donghyun K., 2016)

Disbiosi e trattamento con pre e probiotici

Se la salute dipende dall’intestino, come ormai è certo, è allora necessario sapere come riportare alla normalità (eubiosi) un intestino disbiotico. Si interverrà su:

• Stile di vita
• Alimentazione ricca di fibre idrosolubili

Per riequilibrare l’ambiente intestinale dobbiamo ricorrere ai prebiotici, probiotici e simbiotici.

Prebiotici

Sono fibre idrosolubili non digeribili presenti nella frutta e nella verdura, neccessari al nutrimento dei probiotici. La dose giornaliera non dovrebbe essere inferiore ai 10 g.

Sono 5 categorie biochimiche:

• Fructani: carciofi, asparagi, broccoli, cavolo, finocchi, cicoria, radicchio, cipolle, crauti, legumi, mele, pesche. Grano, segale, orzo
• Oligofruttosaccaridi: ricchi di inulina la cui fonte si trova nella cicoria, topinambur, carciofi, banane, porri, asparagi.
• Lattitolo: deriva dallo zucchero del latte. Ad alte dosi è lassativo
• Lattulosio: composto da lattosio e fruttosio per stipsi
• Oligosaccaridi: soia

Probiotici

I probiotici sono microrganismi vivi ed attivi che si moltiplicano nell’intestino. Ecco quali sono quelli di cui abbiamo bisogno:

• Lactobacilli (L. acidophilus, paracasei, lactis, rhamnosus)
• Bifidobatteri (Breve, Bifidum, Enterolactis)
• Lieviti (Saccharomyces.Bifidum).

Nello yogurt e nel Kefir sono presenti dei probiotici ma la maggior parte, attraversando lo stomaco, è disattivata per cui la concentrazione residua è insufficiente

Simbiotici  

È un’associazione di prebiotici con probiotici e sono indicati per:

• intolleranza al lattosio
• deficit assorbimento (calcio, ferro e magnesio)
• disturbi della motilità intestinale, diarrea
• prevenzione infiammazioni intestinali

Fibromialgia e intolleranze alimentari

Oltre il 40% dei pazienti con Fibromialgia lamentano disturbi Gastroenterici con colon irritabile, flatulenze, diarrea. Oltre il 20% di questi pazienti presenta intolleranza a glutine, lieviti e lattosio. Un altro 11% è stato scoperto essere affetto da Celiachia.

Per diagnosticare l’Infiammazione da cibo (ex intolleranza alimentare) bisognerà ricercare le proteine infiammatorie. Esse si chiamano:

• BAFF: anticorpi di solito aumentati come reazione del sistema immunitario intestinale
• PAF: secrete dalle piastrine circolanti sono espressione di una infiammazione sistemica. Esprimono il grado infiammatorio a livello dei distretti coinvolti.

Nei soggetti con grado elevato d’intolleranza si possono trovare valori alterati a carico di:

• insulina (insulinoresistenza da carboidrati raffinati)
• adipochine (attivatori dell’infiammazione generale)
• autoanticorpi (se si associa una patologia autoimmunitaria, spesso reumatica).

Si esegue a scopo diagnostico un test ambulatoriale previo prelievo dal polpastrello di un dito.

La dieta senza glutine, lievito e lattosio può aiutare?

L’argomento dei possibili vantaggi di una dieta priva di questi componenti è certamento molto dibattuto, vediamo cosa dicono gli studi.

Fibromialgia e glutine

La dieta Gluten-free ha evidenziato nei soggetti con Fibromialgia e ipersensibilità al glutine un miglioramento della sintomatologia astenica e della sindrome del colon irritabile. Ci sono stati anche casi di remissione di malattia, come dimostrato in un lavoro di Castro e Villa [4].

Ma anche la psiche intesa come stato d’ansia e depressione, trae beneficio da un microbiota sano come dimostrato in un altro studio sull'impatto del microbiota intestinale sul cervello e sul comportamento [6].

Lattosio

La correzione dell’intolleranza al lattosio riduce l’intensità del dolore, come indicato nello studio A link between irritable bowel syndrome and fibromyalgia may be related to findings on lactulose breath testing [7].

Benefici da una dieta senza lieviti

L’abuso di lieviti espone al rischio di Candidosi. Bisogna anche correggere i fattori predosponenti:

• Abuso di antibiotici
• Alcolismo
• Immunodeficienze.

Terapia e trattamento della fibromialgia

Prima di ogni terapia non va dimenticata la corretta e chiara informazione della malattia, successivamente il programma terapeutico si articola attraverso tre approcci:

• Terapia farmacologica
• Riabilitazione fisica
• Approccio psicologico comportamentale

Possono essere somministrati farmaci di vario tipo:

• Antidolorifici: Paracetamolo, Tramadololo
• Miorilassanti: Ciclobenzaprina, Tizanidina
• Sonniferi: Alprazolam, Melatonina
• Tranquillanti: Escitalopram
• Antidepressivi (Anti-SSRI approvati dalla FDA): Citalopram, Milnacipran
• Antiepilettico (approvato dalla FDA): Pregabalin

Tra gli integratori si evidenziano:

• Antiossidanti: Vitamina C, 5 – 1 g al giorno, e Acido Alfa-lipoico, 25 - 50 mg due volte al dì. La vitamina C è un prezioso antiossidante, protegge dall'attacco dei radicali liberi che risultano aumentati nei pazienti FM (secondo uno studio pubblicato nel Journal of Rheumatology).
• Stanchezza: Coenzima Q10
• Muscolotrofico: L-carnitina
• Supporto mentale: Omega3, Mg, Samyr, PEA
• Insonnia: Melatonina 0,5-3 mg, una volta al dì prima di dormire. Può essere un’alternativa all’Alprazolam.
• Vitamina D: Migliora l’astenia e dolore. Si ritiene che la ci sia un aumento della sintesi dell'ormone paratiroideo (PTH) in seguito all’ipocalcemia presente.

Tra le terapie alternative si consiglia:

• Training muscolare, Shiatsu, Stretching
• Terapia comportamentale cognitiva
• Corsi di Mindfullness
• Esercizi in acqua, Balneoterapia, Attività Fisica
• Agopuntura, Omeopatia (Actaea R., Rhus Tox.)
• Tecniche di rilassamento: Yoga e Tai Chi
• Attività fisica di gruppo (Nordic Walking) si è dimostrata utile nel migliorare il tono muscolare e ridurre il dolore.

Alimentazione nel paziente fibromialgico

Il paziente fibromialgico ha stanchezza, attenzione e concentrazioni ridotte, umore deflesso, insonnia, è sedentario. L’alimentazione a Zona del dr B. Sears si è dimostrata efficace nel contrastare bene la maggior parte di questi disturbi. Infatti i pazienti beneficiano soprattutto su:

• recupero graduale dell’energia psico-fisica
• riduzione del sovrappeso
• correzione della sindrome del colon irritabile

In breve il metodo a Zona è composto da:

• 5 pasti: 3 principali + 2 spuntini
• la distribuzione delle calorie ai pasti deve essere così rappresentata:
  • Carboidrati 40% (a basso indice glicemico)
  • Proteine 30% (carni magre)
  • Grassi 30% (polinsaturi, omega-3)

 Perché La Zona dà energia:

• Migliora il rapporto tra glicemia e insulina
• Mancano i picchi glicemici e quindi non c’è l’ipoglicemia reattiva che si accompagna a stanchezza e sonnolenza
• Aumento dell’energia grazie alla «calma insulinica».

Conclusioni

L’approccio terapeutico deve essere a più livelli:

• Farmacologico convenzionale e non convenzionale
• Educazionale informando il paziente correttamente
• Cognitivo – comportamentale (Mindfulness)
• Scegliere attività rilassanti (film, lettura, musica, viaggi, socializzazione, training autogeno)
• Alimentazione equilibrata
• Escludere l’intolleranza ai cibi
• Esercizio fisico

Bibliografia

1. Stisi, C. Venditti, R. Murgia et al. A simple anamnestic test can help us to diagnose fibromyalgia? Annual European Congress of Rheumatology-EULAR 2010. Rome, 16-19 June 2010.
2. Effects of vitamin D on patients with fibromyalgia syndrome: A randomized placebo-controlled trial, by Florian Wepner; Raphael Scheuer; Birgit Wieser; Peter Machacek; Elisabeth Pieler-Bruha; Heide S Cross; Julia Hahne; Martin Friedrich (DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.pain.2013.10.002). It appears in PAIN, Volume 155, Issue 2 (February 2014).
3. BMC Gastroenterol. 2013; 13: 157. Published online 2013 Nov 9. doi: 1186/1471-230X-13-157. PMCID: PMC3835396 - Clinical impact of a gluten-free diet on health-related quality of life in seven fibromyalgia syndrome patients with associated celiac disease. Luis Rodrigo,corresponding author1 Ignacio Blanco,2 Julio Bobes,3 and Frederick J de Serres.
4. Rheumatol Int. 2014; 34(11): 1607–1612. Published online 2014 Apr 12. doi: 1007/s00296-014-2990-6. - Fibromyalgia and non-celiac gluten sensitivity: a description with remission of fibromyalgia. Carlos Isasi,corresponding author Isabel Colmenero, Fernando Casco, Eva Tejerina, Natalia Fernandez, José I. Serrano-Vela, Maria J. Castro, and Luis F. Villa.
5. Nat Rev Neurosci. 2012 Oct;13(10):701-12. doi: 10.1038/nrn3346. Epub 2012 Sep 12. Mind-altering microorganisms: the impact of the gut microbiota on brain and behaviour. Cryan JF1, Dinan TG.
6. The impact of gut microbiota on brain and behaviour: implications for psychiatry - Timothy G Dinan 1, John F Cryan - PMID: 26372511 DOI: 10.1097/MCO.0000000000000221
7. Ann Rheum Dis. 2004 Apr;63(4):450-2. - A link between irritable bowel syndrome and fibromyalgia may be related to findings on lactulose breath testing. - Pimentel M1, Wallace D, Hallegua D, Chow E, Kong Y, Park S, Lin HC. Autoimmune Dis. 2014; 2014: 152428. Published online 2014 May 13. doi: 1155/2014/152428 Autoimmunity and the Gut. Andrew W. Campbell*.

Data pubblicazione: 30 aprile 2018 Ultimo aggiornamento: 19 gennaio 2022