Tumore della prostata: quando fare la radioterapia dopo l’intervento di prostatectomia radicale?

Radioterapia adiuvante

Si effettua entro i 6 mesi, in presenza di fattori di rischio, in assenza di ripresa del PSA post-operatorio.

Tre studi storici randomizzati prospettici, alcuni anni fa, avevano dimostrato come la radioterapia adiuvante, cioè entro pochi mesi dalla chirurgia radicale in presenza di fattori di rischio come margini infiltrati (R1), extracapsularità (pT3) o linfonodi positivi (N1), e alto Gleason score (8-10), potesse essere vantaggiosa rispetto all’osservazione e, in casi selezionati, efficace tanto da poter aumentare la sopravvivenza o allontanare il rischio di metastasi.

Le linee guida (EAU) in queste circostanze di rischio consigliano infatti di valutare il trattamento adiuvante preferibilmente in una fase in cui già si è recuperata la continenza urinaria, di solito entro i 6 mesi, indipendentemente dal livello di PSA, con la finalità di irradiare il letto prostatico per eradicare eventuali residui cellulari tumorali.

Questa strategia di trattamento immediato, cioè entro pochi mesi dalla prostatectomia però sembra non essere un trattamento necessariamente utile in tutti i casi e molti dei pazienti sottoposti ad una radioterapia adiuvante potrebbero avere effetti collaterali dal trattamento (urinari e sulla funzionalità sessuale) senza beneficio concreto: la presenza di fattori di rischio non sempre si traduce in certezza di recidiva.

Per questo motivo il trattamento adiuvante è solitamente meno effettuato, nonostante ci siano i presupposti di rischio per poterlo considerare come adeguato completamento all’intervento.

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Radioterapia di salvataggio

Si effettua in presenza di ripresa del PSA post-operatorio, anche dopo 6 mesi, anche in assenza di fattori di rischio.

Recentissimi dati, pubblicati nel 2020 in tre studi randomizzati (RADICALS-RT, RAVES, GETUG-AFU 17) con più di 2150 pazienti e sintetizzati in una meta-analisi, hanno dimostrato come la radioterapia di salvataggio precoce, cioè raccomandata esclusivamente in seguito alla presenza di recidiva conclamata del PSA possa essere ugualmente efficace al trattamento adiuvante nel controllare la malattia e aumentare la sopravvivenza.

Questa strategia maggiormente attendista di usare la radioterapia solo come salvataggio risparmia le complicanze del trattamento adiuvante a molti pazienti, indirizzando il trattamento radiante come modalità di salvataggio solo a chi lo necessita, cioè esclusivamente in caso di reale rialzo del PSA prodotto dalla verosimile recidiva di malattia. Questi studi hanno però dimostrato che per essere massimamente efficace, e ottenere una guarigione in più di 7 casi su 10, è necessario sottoporsi alla radioterapia di salvataggio in fase “precoce”, cioè molto presto, quando il PSA comincia a passare da livelli azzerati a quelli appena sopra la soglia di dosabilità (che corrispondono a valori tra 0.10 ng/mL a 0.20ng/mL).

Quando ricorrere a radioterapia adiuvante o di salvataggio

Per riassumere, se la radioterapia non viene effettuata entro pochi mesi dopo l’intervento (come modalità adiuvante) in presenza di fattori di rischio, può essere invece pianificata come “salvataggio precoce” al momento del minimo cenno di ripresa di malattia.

Quindi, alla luce di questi dati recenti, aspettare un livello dosabile di PSA post-intervento può essere ragionevole.

Ai primi segnali di risveglio della malattia, cioè a minime espressioni del PSA post-prostatectomia, il radio-oncologo dovrebbe essere consultato dal paziente o meglio già coinvolto dall’urologo in un ambito multidisciplinare, perché diventa sempre più rilevante evitare trattamenti che in alcuni casi potrebbero essere inutili e, nel contempo, rimane cruciale consigliare il paziente per un eventuale trattamento radiante di salvataggio precoce quando questo può essere più efficace.