Nuove frontiere nel trattamento dell’ictus cerebrale

Che cos’è l’ictus cerebrale?

L’ictus cerebrale è una patologia vascolare cerebrale, anche conosciuta come “stroke” (termine coniato per la prima volta da William Cole nel 1689). Tale condizione è causata da una riduzione o un blocco completo del flusso sanguigno cerebrale, che porta alla morte dei neuroni.

L'ictus cerebrale è una delle principali cause al mondo di morte e la prima causa di disabilità grave; per tale motivo il trattamento di questa patologia ha un ruolo importante, in considerazione anche dell’elevato costo sociale della gestione delle disabilità che comporta.

Ictus: quali sono le cause e i fattori di rischio?

Le cause di ictus ischemico cerebrale sono diverse, tanto che si riconoscono tre grandi categorie eziologiche (classificazione TOAST):

1. Grosso vaso. Ictus ischemico causato da patologie dei vasi del collo, carotidi o arterie vertebrali.
2. Piccolo vaso o lacunare. Ictus ischemico causato da occlusioni di piccole arterie, definite come arterie perforanti.
3. Cardioembolico. Ictus ischemico causato da patologie cardiache, come la fibrillazione atriale, con formazione di trombi nelle camere cardiache.

In una ampia percentuale di casi non è riconoscibile una causa specifica, e questi ictus sono definiti come criptogenici.

Fattori di rischio non modificabili

I fattori di rischio non modificabili sono:

• Età: la maggiore incidenza è tra i 45 e 85 anni.
• Etnia: la maggiore incidenza è nella popolazione nera e ispanica.
• Stroria familiare: c’è un rischio di stroke 3-6 volte maggiore in soggetti che hanno uno o più familiari colpiti da ictus.

Fattori di rischio modificabili

I fattori sui quali si può intervenire per prevenire il rischio di ictus sono:

• Stile di vita sedentario
• Ipercolesterolemia
• Ipertensione
• Diabete mellito
• Fumo di sigaretta
• Abuso di alcol e droga
• Fibrillazione atriale
• Condizione di ipercoagulabilità.

La conoscenza di questi fattori di rischio è importante ai fini della prevenzione, sia primaria sia delle recidive.

Quali sono i meccanismi alla base dell’ischemia?

Nonostante le piccole dimensioni, l’encefalo rispetto ad altri organi del corpo ha una domanda metabolica di ossigeno e glucosio molto elevata. Questi metaboliti vengono veicolati all’encefalo tramite il sangue. Il flusso ematico cerebrale in condizioni normali è di circa 57ml/100gr/min e dev’essere continuo e costante in quanto il cervello non ha riserve energetiche proprie.

Per questo motivo ci sono alcuni meccanismi fisiologici perennemente attivi, soprattutto quando il flusso cerebrale si riduce (un esempio è la vasodilatazione), che garantiscono l’apporto di adeguati livelli di sangue a livello cerebrale in base al fabbisogno di tale organo.

Tuttavia, quando questi meccanismi non sono sufficienti a garantire una buona vascolarizzazione del tessuto cerebrale, come nel caso dello stroke, il flusso cerebrale si riduce drasticamente e si attivano dei processi molecolari che gradualmente portano alla morte dei neuroni.

Cos'è la penombra ischemica?

Bisogna considerare che la vascolarizzazione del tessuto cerebrale è garantita da vasi che sono strettamente interconnessi tra di loro, come in una rete.

Per tale motivo, nell’ostruzione di un vaso cerebrale può esserci un’area ischemica che perde completamente la vascolarizzazione, e dei territori circostanti a quest’area, che grazie alla presenza di altre arterie collaterali mantengono un flusso tale da subire solo un iniziale deficit funzionale: questi territori possono essere salvati se si ottiene la riapertura del vaso ostruito e prendono il nome di penombra ischemica.

Quali sono i sintomi dell'ictus ischemico cerebrale?

I sintomi dell’ictus ischemico cerebrale sono molteplici e dipendono dall’arteria ostruita.

Tuttavia quelli più frequenti sono:

• l’emiplegia (perdita completa della forza in un lato del corpo),
• l’afasia (disturbo del linguaggio in cui il paziente non comprende oppure ha difficoltà ad esprimere dei concetti),
• la nausea,
• il vomito,
• l’atassia (disturbo dell’equilibrio).

Sebbene in ambito medico la valutazione dei sintomi dello stroke sia complessa e soggetta ad una scala che ne determina la severità (NIHSS), nella vita comune è possibile riconoscere i principali sintomi ricordando l’acronimo FAST.

Face=deficit del volto; Arm=plegia di un arto; Speech=disturbo del linguaggio; Time=chiamare urgentemente il 118.

Diagnosi dell'ictus e pronto intervento

I sintomi precedentemente descritti, non sono specifici di ictus ischemico e possono essere anche causati da emorragia cerebrale (ictus emorragico), infiammazioni, infezioni o tumori cerebrali, queste ultime tuttavia con evoluzione clinica generalmente più lenta.

Come viene gestito il paziente con ictus al Pronto Soccorso?

Lo scopo primario del primo soccorso è identificare le cause di ictus che necessitano un trattamento tempestivo: l'ictus ischemico o l'emorragia cerebrale, che in alcuni casi può richiedere l'intervento urgente del neurochirurgo.

Escluse altre cause, è fondamentale capire nel più breve tempo possibile se c'è un territorio cerebrale di Penombra e se (e quale) arteria cerebrale è chiusa, per garantire il miglior trattamento.

A tale scopo vengono utilizzate TC e/o RM.

Come si tratta l’ictus cerebrale?

Il trattamento dello stroke fino all’ultimo decennio è stato solo farmacologico e basato sulla somministrazione endovenosa di un farmaco trombolitico, qualora possibile, sulla base di precise indicazioni, tra cui l’esclusione di un sanguinamento recente o in atto ed un esordio dei sintomi.

Tuttavia, quando l'occlusione riguarda un grosso vaso cerebrale l'efficacia della sola trombolisi si è dimostrata limitata se non associata al trattamento endovascolare.

Il trattamento endovascolare dell'ictus ischemico è il risultato dello sviluppo nell'ultimo decennio di tecniche e strumenti di neuroradiologia interventistica e viene eseguito con un intervento chiamato "trombectomia meccanica".

L'efficacia della trombectomia meccanica associata alla trombolisi, rispetto alla sola trombolisi, è stata dimostrata in diversi studi clinici pubblicati dal 2015.

Che cos'è la trombectomia meccanica?

La trombectomia meccanica, che si basa sull’angiografia cerebrale, consiste nel risolvere l'occlusione del grosso vaso cerebrale, generalmente rimuovendo il trombo con dei cateteri di aspirazione e/o stent retrievers.

Sebbene più raramente, in alcuni casi l'occlusione è causata da patologie dei vasi extracranici o intracranici, tra cui le placche ateromasiche, che possono necessitare l'angioplastica, lo stenting e delle terapie farmacologiche con antiaggreganti.

Il trattamento viene eseguito attraverso un accesso vascolare (generalmente femorale o radiale), con l'obiettivo di garantire in breve tempo la rivascolarizzazione del tessuto cerebrale.

Quali sono le frontiere della trombectomia meccanica?

Mentre i primi studi sulla trombectomia meccanica hanno selezionato solo pazienti con grossi vasi occlusi, una grande percentuale di pazienti con ictus ischemico ha un vaso medio o distale (MeVO e DiVO), che però hanno diametro più piccolo e anatomie più complesse. Attualmente alcuni studi clinici si stanno focalizzando sull'efficacia della trombectomia meccanica in queste occlusioni.

In alcuni casi l'occlusione del grosso vaso non corrisponde ad una condizione clinica grave, generalmente quando i circoli collaterali del paziente riescono a garantire la vascolarizzazione del territorio cerebrale a valle dell'occlusione. Alcuni studi clinici hanno l'obiettivo di capire se è possibile prevedere il rischio di un peggioramento clinico del paziente e se la trombectomia meccanica può avere un beneficio.

In conclusione è fondamentale ricordare che l'ictus è una patologia tempo dipendente che necessita di trattamento nel minor tempo possibile. Basti pensare che in caso di stroke per ogni minuto che passa si verifica la morte di 1.9 milioni di neuroni.

Data pubblicazione: 06 ottobre 2016 Ultimo aggiornamento: 27 settembre 2024