Ecografia di spalla

Introduzione

L’esame ecografico della spalla (o dell’articolazione scapolo-omerale o della cuffia dei rotatori) è un accertamento sempre più richiesto dai medici di base nonché dagli specialisti (Ortopedici e Fisiatri).Grazie alle macchine  di ultima generazione con impiego di onde ultrasonore “armoniche” in multifrequenza, oggi è possibile ottenere immagini dei tendini e dei muscoli componenti la spalla in “altissima risoluzione” con precoce visualizzazione di eventuali lesioni traumatiche e non sui distretti studiati.

La “Sindrome conflittuale”

L'articolozione di spalla, per la sua intrinseca e "straordinaria" capacità di movimenti, è soggetta più di altre articolazioni, ad una serie di piccolo e grandi "malfunzionamenti".

La gran parte della sintomatologia delle lesioni di cuffia sono provocate della cosiddetta sindrome da conflitto. L’arto superiore diventa “più pesante” del solito con impossibilità all’elevazione-abduzione con dolore e impotenza funzionale in alcuni movimenti specifici come portare il braccio dietro il tronco o pettinarsi i capelli dietro la nuca. Anche il semplice vestirsi come indossare la giacca, la camicia o un un golf può essere doloroso e fastidioso o semplicemente posare un berretto in testa,aprire l'ombrello o chiudere lo sportello della propria vettura.

Alcune volte i pazienti lamentano addirittura dolore a riposo con impossibilità di eseguire qualsiasi movimento banale del braccio. I normali farmaci antiflogistici hanno effetto solo a breve termine con ritorno della sintomatologia ad decadere dell’emivita del farmaco con effetti collaterali importanti su terapie croniche (gastrite, ulcera gastroduodenale ecc).

Diagnostica e trattamento

Ruolo fondamentale affidato alla diagnostica per immagini è quello di verificare eventuali disinserzioni-rotture parziali o totali dei capi tendinei  con particolare riguardo al capo distale del muscolo sovraspinato elemento fondamentale della cuffia dei rotatori. In caso di rottura-disinserzione di questo importantissimo elemento tendineo il paziente deve essere affidato al più presto all’attenzione di un Chirurgo Ortopedico che utilizzerà le ultime tecnologie microchirurgiche ricostruttive a “bassissimo impatto”.

Una diagnosi tardiva per lesione-disinserzione di cuffia comporterà maggiore retrazione del moncone tendineo con un peggioramento dell’ ”outcome” chirurgico-riabilitativo. Per fortuna nella stragrande maggioranza dei casi che giungono all’osservazione dell’ecografista (oltre l’80%) si rileva una tendinite-tendinosi calcarea, borsite, con edema tendineo e conflitti che non necessitano di trattamenti invasivi.

Il medico ecografista in questi casi  redigerà un referto accuratamente dettagliato e invierà il Paziente presso un Centro di Fisioterapia per il recupero funzionale rapido e completo senza la prescrizione di ulteriori terapie  farmacologiche praticamente inefficaci in tali evenienze. In questo campo risultati molto significativi si sono raggiunti con l’ausilio dei cosiddetti Trasferimenti Energetici Capacitivi Resistivi o TECAR  a condizione che vengano eseguiti da personale con esperienza pluriennale e macchine di ultima generazione e performanti.

Risonanza Magnetica, quale ruolo oggi?

La maggior parte degli operatori (ecografisti) esperti affidano alla RM ruoli  più “marginali”, vuoi per elevata, e quindi più che soddisfacente, risoluzione dei muscoli e tendini ottenuta dall’ imaging ecografico armonico di ultima generazione, vuoi per l’impossibilità, con la RM, di eseguire “in diretta” le cosiddette scansioni dinamiche ritenute al contrario assolutamente essenziali per quantificare i conflitti tendinei. Sulla RM pesa ancora negativamente anche lo scarso reperimento di macchine su territorio con liste d’attesa spesso poco compatibili con la situazione clinica del Paziente. La RM rimane quindi la seconda istanza diagnostica e solo nel caso di dubbi dell’ecografista  rappresentando ancora però  il “gold standard” nella diagnostica del versante articolare “proprio” con particolare riguardo alla valutazione del cercine  glenoideo nelle cosiddette instabilità articolari. Consigliabile invece l’esecuzione di un RX per la valutazione spaziale delle calcificazioni tendinee nonché del versante osseo.

Co-Morbidità

Da specialista in Diagnostica per Immagini ritengo doveroso un cenno alla cosiddetta co-morbidità.

La sindrome conflittuale può associarsi o peggio mascherare o addirittura essere scambiata per altre, sia pur molto rare, importanti entità nosologiche (o estrinseche) , alcune relativamente più frequenti come la brachialgia da sindrome neurocompressiva ( da ernia cervicale la causa più frequente),neuriti sensitivo-motorie, infarto del miocardio, pleurite, pneumotorace, altre molto meno frequenti come  neoplasie ossee primitive o secondarie ,sindrome di Pancoast, stretto toracico, embolia-dissezione su ramo arterioso succlavio-axillo-brachiale, deficit da “lesione centrale”. Il medico ecografista deve quindi “mettere sempre in conto” la possibilità di tali molto rare evenienze attraverso una accurata anamnesi e visita preliminare.

Costi

Con l'ultima manovra finanziaria dell’estate 2011, che ha aggiunto 10 euro di “oneri”,  il TK sanitario è attualmente di 39 euro, tranne i casi di esenzione totale.

Imaging

Fig 1-2 Capo distale del sovraspinato (normale) e suo scorrimento sub-acromiale in "dinamica"

Fig 3 Capo distale del sottoscapolare (normale)

Fig 4-5 Capo lungo del bicipite brachiale (normale) in sc. assiale
e longit.  correttamente allocato nel solco omonimo

Considerazioni conclusive

L’ecografia rappresenta oggi lo strumento diagnostico “per antonomasia” per la patologia di spalla grazie all’assenza di invasività, elevata “perforance”  diagnostica e costi relativamente ridotti. Il Medico Ecografista, con l’ausilio dell’esperienza maturata “sul campo” e coadiuvato dalle macchine di ultima generazione,in grado di fornire immagini molto dettagliate di muscoli e tendini, rappresenta quindi lo “spartiacque natuarale” fra il Fisioterapista-Fisiatra e l’Ortopedico rappresentando per loro un valido aiuto nel “combattere”, nella maniera più corretta e performante possibile, le patologie che interessano in particolare queste strutture articolari.

E’ importante essere a conoscenza che in alcuni Centri più “qualificati” e all’avanguardia il Fisioterapista-Fisiatra, l’Ortopedico e il Medico Radiologo collaborano tra loro con continui  aspetti di feed-back con possibilità di passare contestualmente dalla diagnostica ecografica alla terapia fisica utilizzando le ultime tecnologie con ritorno all’attività lavorativa in tempi molto più rapidi rispetto anche a pochi anni fa.

Consigli dell'autore

1) In caso di algie con “impotenza funzionale” di spalla non assumere farmaci “fai da te” ma sentire prima il parere del proprio medico di base.

2) L’ecografia è operatore-dipendente percui, nel caso di una prescrizione ecografica, affidarsi solo ad  operatori  e Centri di certificata esperienza. Nel caso di referto “poco comprensibile” per l’utenza il nostro sito (Medicitalia) sarà a disposizione per i chiarimenti del caso attraverso un consulto “on line”.

3) Nella Sindrome da instabilità l’esame consigliato non è l’ecografia ma la RM

4) Nel caso di lesione-avulsione parziale o completa di cuffia, bisogna chiedere un parere al più presto ad uno Specialista Ortopedico

5) Attenzione,anche l’esperienza del Fisiatra-Fisioterapista è importante. Affidarsi a Centri   che utilizzino a “pieno” anche le ultime tecnologie (TECAR inclusa)