Chemioembolizzazione epatica (TACE): trattamento mini-invasivo del tumore primitivo del fegato

Introduzione

La chemioembolizzazione epatica (TACE) rappresenta oggi uno dei trattamenti più diffusi del tumore epatico non resecabile con riferimento all’epatocarcinoma (HCC).
Altri trattamenti si affiancano e la completano con riferimento alle cosiddette terapia ablative percutanee (termo ablazione a RF, laser, micro-onde, crio-ablazione, alcolizzazione ecc).
L’incidenza di questa neoplasia (HCC) nella popolazione occidentale, da sempre in continua ascesa, sembrerebbe ora in fase di stabilizzazione.

Come è noto è strettamente correlata alla presenza della cirrosi epatica (soprattutto quella HCV-correlata) anch’essa in aumento anche per incremento dell’età media della popolazione. Solo nel futuro a medio termine si può prevedere una “fase di relativo stallo-diminuzione” sia dell’incidenza e della prevalenza della cirrosi epatica per la maggiore attenzione alla prevenzione della malattie con trasmissione ematogena che si è sviluppata a partire dagli anni 80-90 in poi anche se l’immigrazione nei paesi occidentali limiterà molto questa “discesa”.

L’HCC, che in genere si sviluppa su fegato cirrotico, è una neoplasia maligna che può avere vario grado di invasività locale fino alle forme cosiddette “scirrose” del cancro-cirrosi ove non è possibile distinguere più i noduli dal fegato non neoplastico.
In genere l’HCC presenta una ricca vascolarizzazione intra-tumorale proveniente da vasellini arteriosi di pertinenza dell’arteria epatica.

Attraverso un catererino posto supeselettivamente in arteria epatica, dal medico radiologo interventista, si iniettano le sostanze “tossiche” per il tumore che ne determinano la necrosi.
Nel contesto del “network vascolare“ possono essere presenti anche micro-comunicazioni (fistole neoplastiche) con la vena porta o le vene sovra-epatiche. I noduli possono essere
singoli o multipli, sincroni o meta-croni e di varie dimensioni da pochi mm fino anche a 10 cm (e oltre) ciascuno.

Indicazioni e tecnica

Le principali indicazioni alla TACE sono rappresentate dalle forme tumorali non resecabili  chirurgicamente con riferimento a:

• Noduli multipli che coinvolgono entrambi i lobi epatici
• Noduli multipli che coinvolgono solo il fegato dx
• Nodulo singolo in paziente ad elevato rischio operatorio
• Nodulo singolo in paziente che rifiuta l’intervento “open”
• Nodulo singolo a “cavallo” dei due lobi epatici.

Le controindicazioni alla TACE sono rappresente da:

• Cancro-cirrosi
• Trombosi della vena porta
• Cirrosi epatica scompensata

La figura specialistica che esegue la chemioembolizzazione epatica è il Medico Radiologo Interventista.
I Radiologi Interventisti sono quindi medici esperti nella cosiddetta “navigazione” nel corpo umano attraverso vasi e dotti di vario tipo.
Tali operatori (i Medici Radiologi) si avvalgono dell’ausilio di apparecchiature radiologiche particolari chiamate appunto angiografi digitalizzati.

Tali macchine emettono radiazioni ionizzanti per realizzare le immagini anatomiche sui monintor (scopie digitali) che consentono, a loro volta, di visualizzare, tutte le fasi della procedura.
Il Medico Radiologo è responsabile, quindi, non solo dell’intervento in sé, ma anche dell’uso e quindi della distribuzione di radiazioni ionizzanti a paziente e altri operatori vicino a lui.  
I tempi di scopia, per un operatore esperto, non superano i 10 minuti con una media che si attesta sui 7’.

Per il paziente molto meno della dose radiante assorbita per una TC total body. Tutta la procedura ha una durata inferiore a 20’, in mani esperte.
La tecnica prevede l’incannulamento, previa anestesia locale, dell’arteria femorale a livello dell’inguine.

Attraverso questo accesso e con particolari guide e cateteri è possibile raggiungere l’arteria epatica e iniettare un’apposita sostanza (mezzo di contrasto) che consente di visualizzare
radiologicamente la distribuzione delle arterie del fegato (angiografia) e la presenza di epatocarcinoma (definendone numero e diametro).

Posto l’apice del cateterino a livello dell’arteria epatica propria si iniettano poi le sostanze tossiche (antiblastici) che determineranno la necrosi tumorale.
Attualmente con l’ausilio di micro-cateterini è possibile raggiungere super selettivamente i “rametti” arteriosi del “network” vascolare neoplastico risparmiando il fegato sano adiacente alla lesione (precision TACE).

Sono ormai in uso, da alcuni anni, particolari particelle di varie dimensioni (100-1000 micron) che sono in grado non solo di embolizzare la lesione ma di continuare a “rilasciare” nel tempo (fino a 30 gg) le sostanze antitumorali che ne determinano una necrosi intra e peritumorale ancor più importante.

Fig. 1.Ecocolordoppler epatico.La lesione focale epatica ipo-ecogena, delimitata da ricca vascolarizzazione (color rosso) arteriosa, è compatibile con HCC

Fig.. 2. La stessa lesione vista con la tomografia computerizzata multidetettore.

Fig. 3. Catererismo selettivo dell’arteria epatica e iniezione intra-arteriosa di mezzo di contrasto.
Si visualizza la grossa lesione tondeggiante ,riccamente vascolarizzata già studiata con l’ecocolordoppler e la TC multidetettore.

Fig.4. Dallo stesso cateterino con cui si esegue l’arteriografia digitale, si iniettano le sostanze che, come si può notare, determinano la “scomparsa” della lesione e la sua conseguente necrosi ischemico-tossica. Si noti la estrema selettività del trattamento con risparmio del fegato sano.

Fig 5: Materiali angiografici necessari alla procedura e il punto di accesso arterioso  femorale che il medico radiologo interventista utilizza per tutte le procedure.

Decorso post-operatorio

Al termine della procedura il paziente dovrà rimanere sdraiato e con una medicazione compressiva all’inguine per alcune ore per evitare le complicanze dovute alla emorragia nella sede della puntura dell’ arteria femorale.

E’ frequente la comparsa di febbre attribuibile alle tossine rilasciate dal “dissolvimento” del tumore associata a dolore al fianco con gastralgia e nausea. Tale sintomatologia è solitamente controllabile con comuni terapie antidolorifiche, antiacide, antiemetiche e antipiretiche.

Con questo tipo di terapia mirata ma nello stesso altamente lesiva delle cellule neoplastiche gli effetti collaterali più importanti tipici della chemioterapia sistemica (perdita dei capelli, nausee, ecc.) non saranno ovviamente presenti.

La degenza ospedaliera, e il conseguente ripristino delle attività quotidiane, solitamente non si protrae oltre due o tre giorni. Normalmente il paziente viene dimesso in II-III giornata e può gia riprendere l’attività lavorativa dopo 7 gg.

Conclusioni

La TACE rappresenta una terapia mini-invasiva estremamente efficace nei casi di HCC non resecabili.
La contestuale possibilità di eseguire terapie ablative sta fornendo ottimi risultati anche per quanto riguarda la radicalità dei trattamenti con risultati non molto dissimili dalla chirurgia classica gravata comunque da complicanze maggiori e da recidive nel fegato sano residuo a breve distanza di tempo.

L’introduzione dei nuovi “devices” (micro cateteri, micro-particelle medicate) sta ulteriormente ampliando le indicazioni a questa terapia mini-invsiva che, in mani esperte, rappresenta uno dei traguardi più ragguardevoli della medicina moderna basata sull’esperienza degli operatori, sul progresso tecnologico dei nuovi angiografi digitali, nonché soprattutto dall’introduzione dei nuovi micro-materiali.

Cosa devo fare e dove mi devo rivolgere in caso di diagnosi di HCC?

Attraverso il consiglio del proprio Infettivologo o Oncologo, una volta stabilite le indicazioni al trattamento, bisogna “reperire” in centro di radiologia interventistica più vicino a voi. In genere ogni grosso ospedale né è fornito ma per semplificare la ricerca basta andare su www.radiointerventistica.org e “cliccare” poi sulla finestra “trova un radiologo interventista”.

Consigli per il paziente

• In presenza di riscontro di HCC affidarsi ad un centro in cui vengono soddisfatte tutte le possibili alternative terapeutiche: quella chirurgica, quella endovascolare (TACE) nonché le terapie ablative.
• Se nodulo singolo che coinvolge un solo lobo epatico, in paziente in buone condizioni generali la chirurgia classica rappresenta ancora oggi l’unica alternativa possibile, nonostante i notevoli progressi tecnologici delle “tecniche alternative” (TACE e terapie ablative) a cui si fa riferimento nell’articolo.
• In caso di trombosi portale segmentaria è ancora possibile eseguire la cosiddetta precision-TACE
• Ricordarsi sempre di leggere bene e firmare il consenso informato alla presenza del medico.