Il trattamento endovascolare del varicocele maschile

Fig 1. Flebografia della vena spermatica interna di sinistra che dimostra la dilatazione e la tortuosità delle vene a livello del plesso pampiniforme testicolare omolaterale.

Fig 2. Controllo flebografico dopo completa scleroembolizzazione.

Introduzione

Il varicocele è una dilatazione anormale del plesso venoso pampiniforme a livello testicolare dovuta al flusso inverso nella vena spermatica interna o nei suoi rami laterali causati dall'incontinenza valvolare.

L'incidenza negli uomini è di circa il 15% ed è spesso associata a ipotrofia testicolare o dolore sordo scrotale. Se di grado severo e non trattato può portare a dispermia ed infertilità. Il varicocele è presente nel 35% degli uomini affetti da infertilità primaria, ed è considerata la forma di patologia associata alla infertilità più facilmente trattabile.

Il varicocele è nella maggioranza dei casi asintomatico; l’esordio è più comunemente puberale o postpuberale (12-18 anni), più frequentemente localizzato a sinistra per ragioni di anatomia vascolare. Dopo la cura del varicocele (che sia chirurgica o radiologica) la funzionalità ed il numero di spermatozoi mostra un netto miglioramento con una crescita significativa delle probabilità di gravidanza.

Diagnostica

L'esame obiettivo è ancora oggi il gold standard nella diagnosi di varicocele e prevede il riconoscimento di una massa palpabile a livello testicolare in corrispondenza della corda spermatica, esacerbata dopo manovra di Valsalva.

L’esame con ecocolordoppler (ECD), comunque, è ormai ritenuto parte integrante nel percorso diagnostico, considerata l’alta sensibilità (97%) e specificità (94%). L’esame ECD prende in considerazione principalmente due parametri: il diametro delle vene a livello del plesso pampiniforme e il grado di reflusso.

Trattamenti

Lo scopo del trattamento è differente in caso di adolescenti o pazienti adulti; negli adulti l’obiettivo è quello di migliorare il livello di fertilità. In età puberale invece è quello di prevenire il danno ai testicoli, mantenere la funzione testicolare e risolvere il dolore.

Esistono ancora delle controversie sulle indicazioni al trattamento. Ancora oggi, non esistono linee guida basate sull'evidenza e tutte le raccomandazioni sono formulate come suggerimenti. L'associazione europea di urologia (EAU) comunque stabilisce come indicazioni al trattamento: "varicocele associato a testicolo di piccole dimensioni; varicocele associato ad ulteriore patologia testicolare che influisce sulla fertilità; varicocele palpabile bilaterale; varicocele associato ad anomalie spermatiche patologiche; varicocele sintomatico. Nonostante questo, gli effetti benefici del trattamento in caso di pazienti con problemi di infertilità sono ancora incerti.

Esistono varie tecniche per il trattamento del varicocele, sia chirurgiche che endovascolari mini-invasive. Queste ultime vengono eseguite dal radiologo inerventista. Le tecniche chirurgiche sono eseguite dal chirurgo generale o dall’urologo e consistono nella legatura retroperitoneale o inguinale o subinguinale. Il tasso di recidiva delle procedure chirurgiche varia tra lo 0 e il 37%.

L’approccio della radiologia interventistica

La sclero-embolizzazione percutanea retrograda della vena spermatica rappresenta al giorno d'oggi una valida alternativa alla chirurgia dovuta alla sua bassa invasività, assenza di anestesia generale, breve ospedalizzazione e basso tasso di complicanze. La scleroembolizzazione percutanea è quella che garantisce il maggior successo.

La tecnica standard prevede una procedura eseguita in regime di day hospital.

In anestesia locale si effettua la puntura della vena femorale comune destra; si esegue quindi il cateterismo della vena renale sinistra e della vena spermatica interna omolaterale; si dimostra poi l’incontinenza valvolare della vena spermatica e la presenza di eventuali vasi venosi collaterali dilatati tramite un’iniezione di MdC (Fig 1). Si procede dunque all’embolizzazione della vena spermatica interna al di sopra del legamento inguinale utilizzando un farmaco scleroembolizzante, solitamente una miscela al 50% di Hydroxy-poliethoxy-docanol (Atossisclerol) al 2% o 3% (Fig 2). Durante l’iniezione dell’agente embolizzante, al paziente viene chiesto di effettuare una compressione manuale occlusiva della vena spermatica interna a livello dell’inguine per evitare la trombosi del circolo testicolare, e la manovra di Valsalva per evitare il reflusso dell’agente sclerosante in vena renale. Dopo una breve compressione del sito di puntura; il paziente viene inviato in reparto per un’osservazione di 3-4 ore. Alla dimissione sono consigliati riposo a letto per 12 ore ed astensione dalla attività fisica e sessuale per circa 15 giorni.

Follow up

Il follow up viene eseguito con esame obiettivo e ECD a 3 e 12 mesi. Inoltre è previsto uno spermiogramma a circa 1 anno dal trattamento.

Conclusioni

Il trattamento radiologico percutaneo del varicocele è una tecnica mini-invasiva, ben tollerata dal paziente, capace di migliorare i parametri seminali e di risolvere il dolore, con risultati assolutamente comparabili alle più moderne tecniche chirurgiche.