Cenni su una terapia breve ad orientamento psicodinamico

In questo breve articolo saranno riportate alcune indicazioni riguardanti una metodologia terapeutica che prendendo le mosse da tecniche psicoanalitiche ma se ne distacca per la sua attenzione al sintomo, per il lavoro esclusivamente al livello dell’Io e per la durata limitata del trattamento. Il lavoro quindi non ha pretese di esaustività tanto che non saranno riportati elementi relativi alla tecnica quali quelli relative alle interpretazioni transferali e sugli interventi verbali.

Attualmente vi sono diversi autori che teorizzano diverse modalità di intervento in psicoterapia psicoanalitica breve. Tuttavia, ciò che hanno in comune è il loro orientarsi verso la comprensione psicodinamica delle determinanti attuali della situazione di malattia, crisi o scompenso.

Questo non significa omettere fattori storici nella vita del paziente ma gerarchizzare il compito per le condizioni di vita del presente in lui, dirigendosi verso l’esperienza attuale della sua realtà. Si allude ai vincoli interpersonali del paziente, del suo gruppo primario e anche alle sue condizioni di vita, lavoro, prospettiva di futuro, tensioni nel suo gruppo sociale, sua cultura particolare, pregiudizi, miti.

Quello che si cerca è una adeguata comprensione integrale dell’entourage del paziente, che non si opponga come alternativa escludente alla comprensiva psicodinamica, se non che si diriga a essere da complemento e a arricchirla, e ch possa classificare l’intergioco variabile tra il mondo interno e quello esterno.

Prendendo in considerazione aspetti tecnici fondamentali rinvenibili in varie accezioni teoriche possiamo individuare tre punti fondamentali quali i fini terapeutici, la temporalità e la tecnica.

I fini terapeutici

La limitazione degli obiettivi terapeutici è caratteristica di questo procedimento e si definisce in funzione di necessità più o meno immediate dell’individuo. Gli obiettivi solitamente si declinano in termini di superamento di sintomi o problemi attuali della realtà esterna del paziente, cosa che innanzi tutto implica l’intento che questo possa affrontare in forma più adeguata situazioni conflittuali e recuperare la propria capacità di auto sviluppo.

Questa soluzione dei problemi immediati e il sollievo sintomatico dovranno, in senso psicodinamico, rispondere al conseguimento di un inizio di insight del paziente nei confronti dei conflitti soggiacenti. Dovendo indicare altre caratteristiche essenziali e di non difficile comprensione dei risultati a cui mira questo approccio: recupero dell’autostima, rafforzamento dell’io e acquisizione di coscienza della patologia.

Il tempo

La durata del trattamento spesso (ma non sempre!) previamente fissata, in genere è molto corta (pochi mesi in genere). Avrà tre momenti che ben si contraddistinguono: un principio, un tempo di mezzo e una fine, introducendo nella relazione terapeutica un nuovo e necessario elemento di realtà, che tende a scoraggiare nel paziente la produzione di fantasie regressive con il terapeuta.

La tecnica

Vi sono notevoli differenze tra un trattamento breve a orientamento psicoanalitico o psicodinamico e un trattamento psicoanalitico classico.  

Una prima differenza è relativa al modo di affrontare i conflitti psichici del paziente. Nella psicoanalisi classica, le situazioni conflittuali attuali dell’individuo sono vincolate ai conflitti infantili dai quali derivano. Durante il trattamento questi conflitti vengono rivissuti con il terapeuta e per raggiungere una soluzione vengono profondamente analizzati.

Nella psicoterapia breve psicodinamicamente orientata c’è la scelta dei conflitti da trattare che sono tipicamente quelli ritenuti urgenti o importanti e che sottostanno al motivo per il quale il paziente giunge in studio. Questi conflitti sono propri della struttura del focus terapeutico e vengono chiamati “conflitti focali” o “attuali” o “centrali”. Il terapeuta si centra su fattori determinanti attuali del conflitto focale. Questo sarà sufficiente spesso per ottenere buoni risultati terapeutici e principalmente per raggiungere gli obiettivi che ci si è proposti.

Potrebbe capitare in certi trattamenti brevi che un paziente possa necessitare di affrontare il conflitto originale e questo accade quando ci si rende conto che diversamente non ci sarebbero risultati importanti.

Per questa prospettiva teorica però è importante tener a mente che tutte le soluzioni trovate saranno sempre focalizzate.

Un secondo elemento distintivo della tecnica è l’insight. Ciò che sarà fondamentale sarà la ricerca di insight del paziente intorno a situazioni conflittuali attuali nella sua vita quotidiana per il quale il lavoro di interpretazione ricade nelle sue relazioni con gli oggetti della sua realtà esterna più che nella relazione con il terapeuta. Si cercheranno quindi di evitare regressioni e nevrosi di transfert proprio per la natura breve del trattamento definito.

Un terzo elemento è relativo al trattamento della resistenza. Nel trattamento delle resistenze che dipendono dai meccanismi di difesa dell’Io, si presentano in genere situazioni per le quali alcune difese vengono aggredite, cioè analizzate mentre altre sono addirittura rafforzate dal lavoro del terapeuta (ovviamente dipenderà da caso a caso).

Sono un esempio del primo gruppo le difese maniacali (negazione, onnipotenza), le depressive (il cui contenuti sono inerenti alla sofferenza attuale), come anche meccanismi di isolamento, intellettualizzazione, proiezione. Si deciderà di non perturbare certi meccanismi difensivi caratteriali, permettendo che il paziente li conservi sia per evitare una mobilitazione affettiva eccessiva e di difficile maneggiamento o perché si tratta di difese utili che forse potrebbe anche essere conveniente rafforzare.

Un quarto elemento è relativo al rafforzamento della funzione egoica grazie all’acquisizione dell’insight da parte del paziente attraverso l’interpretazione del terapeuta.

Quinto elemento è la focalizzazione. Il lavoro terapeutico è centrato su alcuni problemi portati dal paziente e porre dei focus è una caratteristica essenziale di questa forma terapeutica. Si tratta dunque di concentrare il lavoro terapeutico su un determinato sintomo, problematica o settore della psicopatologia del paziente, in accordo con i fini selezionati.

Generalmente l’asse centrale è già dato dal motivo che spinge il paziente alla ricerca del terapeuta (sintomi, situazione di crisi).

Al principio una terapia dovrà far affidamento sull’individuazione di un focus terapeutico iniziale, definito a partire dai risultati delle interviste cliniche e psicodiagnostiche. Prima si individua il focus e più facilità di risultati positivi ci saranno. Ovviamente al principio i limiti focali sono imprecisi. Nel processo terapeutico c’è una evoluzione dello stesso focus che tenderà a determinarsi meglio nella misura in cui il terapeuta ottiene una comprensione più profondi della psicodinamica del paziente.

Sesto elemento è la pianificazione del trattamento nei suoi passi essenziali e nella durata. Per realizzare il piano terapeutico è fondamentale avere una conoscenza previa del paziente, il più profondo possibile del paziente. Bisognerà indagare la sua storia clinica e effettuare una valutazione diagnostica che non deve essere circoscritta alla diagnosi clinica. Mi riferisco alla diagnosi sull’episodio contingente per esempio che porta in seduta il paziente. Si dovranno valutare inoltre: le funzioni egoiche base, le relazioni oggettuali, la tolleranza all’ansia e alla frustrazione, i meccanismi di difesa, il grado di motivazione al trattamento, etc..

BIBLIOGRAFIA

1. Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy: Theory and Technique, Karnac Books, Londra 2004
2. Psicoterapia Dinamica a Breve Termine, Armando Editore, Roma 1987