I deficit cognitivi nella sclerosi multipla: cosa sono? come intervenire?

La Sclerosi Multipla (SM) è una malattia demielinizzante del Sistema Nervoso Centrale, caratterizzata in prevalenza da lesioni infiammatorie all’interno della sostanza bianca del cervello e da atrofia della sostanza grigia, sia corticale sia sottocorticale. Colpisce prevalentemente il giovane adulto inducendo deficit motori, sensitivi, visivi, ma anche disturbi cognitivi e comportamentali.

Cosa si intende per deficit cognitivi nella Slerosi Multipla?

Solo da pochi anni la Medicina e la Ricerca scientifica hanno rivolto l’attenzione anche alla compromissione delle funzioni cognitive conseguente alla malattia. Con il termine “funzioni cognitive” s’intendono le abilità di ragionamento, di pensiero, di memoria, di concentrazione e di linguaggio, governate dal nostro cervello. Tali abilità permettono al cervello di acquisire, analizzare, archiviare e incrociare fra loro informazioni provenienti dall’ambiente esterno.

Quando si rilevano delle carenze in una o più di queste componenti si parla di deficit cognitivo. Gli studi hanno dimostrato che la frequenza dei deficit cognitivi nella SM oscilla tra il 43% ed il 72% dei casi (Rao et al., 1991) e che le abilità più precocemente compromesse sono l’attenzione e la capacità di rapida elaborazione delle informazioni. Spesso è interessata anche la memoria episodica, in particolare la capacità di ricordare notizie che abbiano specifiche relazioni con luoghi e tempi, e le funzioni esecutive, cioè quelle capacità che ci permettono di astrarre ed elaborare concetti, di pianificare e di essere flessibili cognitivamente (Chiaravalloti, De Luca 2008). Sono invece solitamente risparmiate le abilità linguistiche, i movimenti volontari definiti prassie, e la capacità di orientarsi nei luoghi e nel tempo (orientamento spazio-temporale).

I deficit cognitivi rappresentano un problema rilevante poiché influiscono pesantemente sulla qualità di vita, in particolare sull’attività lavorativa, sulle relazioni familiari e sociali.

I deficit cognitivi sono curabili?

I risultati più rilevanti per rispondere a questa domanda provengono dagli studi di riabilitazione neuropsicologica, deboli sono invece le evidenze di efficacia delle terapie farmacologiche per migliorare i deficit cognitivi.

Con riabilitazione neuropsicologica s’intende un processo terapeutico rivolto al soggetto con danno cerebrale, per ridurre i deficit cognitivo/comportamentali e migliorare la sua capacità di funzionamento.

Il tema dell’efficacia della riabilitazione neuropsicologica nella SM è delicato perché dagli studi di riabilitazione cognitiva non emergono ancora dei chiari percorsi standardizzati da seguire. Uno dei motivi principali all’origine di questo problema è dato dal fatto che le lesioni multiple della sostanza bianca non danno origine a pattern univoci di disfunzione cognitiva.

In uno studio del 2005, Tesar e coll. hanno dimostrato l’efficacia di un training neuropsicologico della durata di quattro settimane nei pazienti SM con deficit cognitivi moderati. Gli autori trovano un miglioramento significativo, a fine trattamento, nel gruppo sperimentale rispetto al gruppo di controllo nei compiti volti a indagare le funzioni esecutive, le abilità visuo-costruttive e l’attenzione. Anche Jonsson e coll. descrivono l’efficacia di un trattamento neuropsicologico specifico mirato alla riabilitazione della memoria a lungo termine visuo-spaziale nei pazienti con SM.

Da una recente pubblicazione, di McDonnell e coll. del 2011, emergono perfino evidenze di efficacia dello yoga e dell’esercizio fisico nel migliorare i tempi di reazione nei pazienti SM. Seppur numerosi autori siano a favore dell’utilità della riabilitazione neuropsicologica, Solari e coll. nel 2004 portano invece dati che depongono per una debole efficacia dei trattamenti cognitivi volti a riabilitare l’attenzione e la memoria dei pazienti affetti da SM.

Nonostante la scarsa uniformità dei risultati nei differenti studi in precedenza descritti, possiamo dire che dopo un trattamento riabilitativo in generale si riscontra un miglioramento del deficit neuropsicologico. Recentemente, sempre più ricerche, sostengono che l’approccio più vantaggioso sembra essere quello basato sul trattamento cognitivo per il deficit specifico presentato dal paziente. Ricerche di risonanza magnetica funzionale, che osservano quali aree cerebrali si attivano mentre il soggetto svolge un certo compito cognitivo, confermano come il cervello sia dotato di grande plasticità, e che quindi, sia in grado di migliorare la propria performance dopo l’allenamento.

Un recentissimo studio condotto presso l’Unità di Riabilitazione Neuropsicologica, in collaborazione con il Centro di Riferimento Regionale per la Sclerosi Multipla degli Spedali Civili di Brescia, mostra come dopo un training specifico delle abilità attentive si osservi una maggiore attività cerebrale che non è generica, ma specifica per le aree coinvolte proprio nei meccanismi dell’attenzione. E’ stato dimostrato inoltre che il training intensivo e specifico per i deficit di attenzione e delle funzioni esecutive è non solo efficace, ma anche persistente dopo sei mesi dalla fine del trattamento. I benefici ottenuti per di più non si limitano a migliorare solo la sfera cognitiva, ma si generalizzano anche alla qualità della vita e al tono dell’umore.

Le nuove frontiere della riabilitazione neuropsicologica

In questo momento, un nuovo filone di studi sta cercando si mettere a punto delle tecniche di riabilitazione che vadano ad agire direttamente sui meccanismi neurali responsabili dei miglioramenti cognitivi. Una metodica che sta riscuotendo un interesse sempre maggiore è quella che prevede l’utilizzo della tDCS (transcranial Direct Current Stimulation). La tDCS sembra poter dare un grande contributo nella riabilitazione cognitiva in quanto ha già dimostrato un buon potenziale nel trattamento di pazienti con disordini neurologici, come il dolore cronico, la malattia di Parkinson, disordini motori e l’epilessia. Questa tecnica prevede la stimolazione corticale attraverso un flusso di corrente continua a bassa intensità ed è una tecnica sicura, non invasiva e ben tollerata dai pazienti (Miniussi et al. 2008).

I disturbi dell'affettività nella SM

Un ulteriore aspetto rilevante da considerare negli interventi di riabilitazione cognitiva nella SM, è la presenza o meno di disturbi emotivo-affettivi. Si è visto, infatti, che la prevalenza della depressione nei pazienti affetti da SM varia dal 22% al 50% dei pazienti, dato significativamente più elevato rispetto ai soggetti sani. Seppur non sia stata confermata una stretta correlazione tra depressione e deficit cognitivo, si è dimostrato invece che il disagio psicologico è proporzionale al livello di disabilità fisica (Mattioli et al 2011). In particolare pazienti con dei punteggi pari o superiori a 3.5 alla scala EDSS (Expanded Disability Status Scale) presentano un rischio maggiore di depressione. La scala EDSS è una scala, con punteggio variabile da 0 a 10, utilizzata dal neurologo per descrivere l’insieme delle limitazioni prodotte dalla malattia. Più è alto il punteggio e maggiore è la disabilità presentata dal paziente. Di conseguenza la pianificazione di un progetto riabilitativo cognitivo dovrebbe valutare e prestare attenzione anche a questi elementi.

CONCLUSIONI

Alla luce dei recenti lavori, si può quindi concludere che le metodiche di training possono avere realmente un impatto positivo sul funzionamento dei pazienti con SM, a condizione che siano specifiche per il deficit presentato da essi. Pianificare un efficace trattamento riabilitativo è particolarmente importante per permettere ai pazienti di conservare una buona autonomia nella vita quotidiana e migliorare la qualità della vita lavorativa, familiare e sociale.

BIBLIOGRAFIA

• Rao, S. M., G. J. Leo, et al. (1991). “Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency, patterns, and prediction.” Neurology 41(5): 685-91.
• Chiaravalloti ND, DeLuca J. “Cognitive impairment in multiple sclerosis”. Lancet Neurol. 2008 Dec;7(12):1139-1151.
• F. Mattioli, C. Stampatori, MA Rocca, D. Zanotti, R. Capra, G. Riccitelli, M. Filippi, “Cognitive training in MS: an fMRI study”. Journal of Neurology 256,2;S240
• Miniussi C, Cappa S, Cohen L, Floel A, Fregni F, Nitsche m et al (2008). “Efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation/transcranial direct current stimulation in cognitive neurorehabilitation”. Brain Stimul: 1, 326–36
• F. Mattioli, F. Bellomi, C. Stampatori, G. Parrinello, R. Capra (2011). Depression, disability and cognitive impairment: a cross sectional Italian study. Neurol Sci. May 17