La relazione medico-paziente e l'aderenza alle prescrizioni
Che cosa è cambiato oggi nel rapporto medico-paziente? E quali sono i fattori che favoriscono e che ostacolano l'aderenza del paziente alle prescrizioni del curante?
L’aderenza alle prescrizioni del medico è il punto cruciale dell’intero processo terapeutico. E' infatti responsabilità del paziente, una volta che è stata consegnata una prescrizione, aderirvi.
Ma che cosa intendiamo per “aderenza alle prescrizioni” o “compliance”?
Ci riferiamo non più, come avveniva nel passato, al medico con un ruolo attivo che imposta una terapia farmacologia al paziente passivo (medicina autoritaria), ma ad una collaborazione tra medico e paziente, che è caratterizzata anche da condivisione delle scelte terapeutiche e dall’interiorizzazione delle prescrizioni del medico da parte del paziente.
Facciamo un esempio
“Sono andato dal dottore con una brutta tosse che mi era rimasta dopo un raffreddore e che non voleva andarsene. Il dottore mi ha dato gli antibiotici che avrei dovuto prendere tre volte al giorno per una settimana. Io li ho presi per tre giorni, poi li ho smessi perché stavo meglio. Dopo pochi giorni sono stato di nuovo male e non riuscivo a respirare bene, e allora sono tornato dal medico e lui mi ha prescritto altri antibiotici. Io però non gli ho detto che non avevo preso tutte le pastiglie la prima volta” (Myers e Midence. 1998, p. 11)
È chiaro, in questo caso, che l’aderenza alle prescrizioni non riguarda solo il comportamento (assunzione del farmaco), ma anche scelte e cambiamenti e ha per protagonista la persona che sta interagendo col medico riguardo una questione in merito alla quale ha opinioni e aspettative. Infatti il paziente va dal medico non solo con il suo sintomo, con le sue idee a proposito del sintomo, e con le aspettative legate al sintomo stesso. L’aderenza non riguarda solo il farmaco, ma anche entrare in un programma di trattamento e portarlo avanti con continuità; rispettare gli appuntamenti per le visite di controllo; attuare i cambiamenti nello stile di vita (es smettere di fumare, fare la dieta, fare sport, ecc…); evitare i comportamenti a rischio per la salute, ecc…
In tal senso non aderenza attribuisce la responsabilità al paziente ma anche al medico, come vedremo in seguito.
Vediamo quali possono essere i fattori legati alla NON aderenza.
VARIABILI LEGATE AL PAZIENTE
1) Caratteristiche individuali
- eventuali disturbi psichiatrici
- disturbi mnestici
- deficit di comprensione
- variabili socioculturali connesse alla malattia e al trattamento
- apatia e pessimismo
- negazione della malattia e della sua gravità
- precedente storia di non aderenza
- credenze sulla salute
- insoddisfazione nei confronti del medico
- insoddisfazione nei confronti del trattamento
2) Caratteristiche del contesto sociale
- mancanza di supporto sociale
- instabilità familiare
- rinforzi ambientali alla non aderenza
- cambi di residenza
- povertà, disoccupazione
- mancanza di denaro
- disponibilità di tempo
VARIABILI LEGATE ALLA RELAZIONE MEDICO- PAZIENTE
- comunicazione inefficace
- cattiva intesa
- inadeguatezze comportamentali e di atteggiamento da parte del medico e/o del paziente
- incapacità del medico di far verbalizzare al paziente gli eventuali problemi legati all’adozione del regime terapeutico
- insoddisfazione del paziente
VARIABILI LEGATE AL TRATTAMENTO
- assenza di continuità nella cura
- lunghi tempi di attesa
- non disponibilità per appuntamenti individuali
- mancanza di coerenza nella gestione del trattamento
- scarsa professionalità degli operatori
- giudizi negativi sulla disponibilità del trattamento
- inadeguata supervisione da parte del personale medico
- complessità del regime terapeutico
- lunga durata del regime terapeutico
- livello di cambiamento comportamentale richiesto
- difficoltà di accesso alla struttura sanitaria
- costi
- caratteristiche dei farmaci (colore, grandezza, tipo di preparazione)
- inadeguatezza delle etichette
- effetti collaterali dei farmaci
- inefficacia dei familiari nel supervisionare il trattamento, se necessario.
Da questo elenco capiamo che l’aderenza alle prescrizioni può essere dunque vista come una scelta razionale del paziente. Pertanto riflette le credenze del paziente e non solo le sue capacità mnestiche. In particolare le convinzioni che il paziente ha sulla necessità specifica del farmaco (cioè quando il paziente ritiene che il farmaco sia necessario per la salute) favoriscono l’aderenza, ma preoccupazioni specifiche tendono a contrastarla (ad esempio se il paziente teme che un farmaco possa provocare effetti collaterali, sviluppare dipendenza, ecc…).
Attenzione particolare merita il rapporto medico-paziente e il linguaggio del medico: è chiaro che se il medico si rivolgesse al paziente utilizzando unlinguaggio molto tecnico e difficilmente fruibile dal paziente non si creerebbero le condizioni per la comprensione e, di conseguenza, per l’aderenza alle prescrizioni.
È bene anche condividere con il medico l’impatto che la malattia ha sulla propria vita e le proprie preoccupazioni a riguardo.
Fondamentale è la relazione medico-paziente.
Quando la relazione funziona bene, secondo quanto evidenziato da Daltroy (1993) accade che:
- Il paziente è incoraggiato a esprimere tutte le sue preoccupazioni
- Vengono discusse tali preoccupazioni
- Medico e paziente definiscono il modello della malattia e dei sintomi
- Medico e paziente definiscono le finalità del trattamento
- Ci si accorda sulle finalità del trattamento e vengono definite le priorità
- Medico e paziente definiscono le modalità del trattamento
- Vengono identificati possibili ostacoli alla non aderenza
- Vengono formulati progetti per prevenire queste difficoltà
- Il medico fornisce informazioni scritte sulla malattia e sulla terapia.
Anche la qualità affettiva del rapporto medico-paziente ha importanza. Dalle ricerche di Hall (Hall et al., 1988) è emerso che l’aderenza migliora se il medico incoraggia, rassicura e supporta, ma peggiora se il medico esprime ansia, aggressività, impotenza o altre emozioni negative.
Possiamo asserire che anche la formazione del medico e dello psicologo sono fondamentali nel processo terapeutico e di approccio al paziente.
Facciamo un altro esempio (a cura del dott. Antonio Valassina)
Per fare un esempio concreto e restare nel campo dei farmaci ecco quello che non viene fatto in Italia.
Se il paziente viene con un dolore che “crede” riferito all’anca dato per scontato che questo medico abbia
- visto la paziente entrare con una zoppia lieve controlaterale (segno di Trendelemburg)
- visto tutta la mimica e la modalità con cui la paziente si siede poi si alza per andare al lettino
- che la paziente è depressa perché ha perso da 8 mesi il marito e che non dorme di notte e che le fa male “dappertutto”;
- che quando le viene flessa l’anca sul lettino urla per il dolore con l’anca a 70 gradi di flessione, quando prima, seduta sulla sedia aveva la stessa anca flessa a 90 gradi!...
- quando esaminata si vede chiaramente con i test per l’anca che l’articolazione é mobile e non dolente
- che il dolore è elettivo alla palpazione del tendine del medio gluteo e della borsa trocanterica…
a quel punto già solo con la visita si puo’ ragionevolmente ritenere che la signora NON abbia un’artrosi dell’anca e solo una periartrite: dunque una infiammazione di tendini degli estensori e abduttori dell’anca e una borsite trocanterica.
- a quel punto la signora insiste che vuole assolutamente un farmaco “per dormire la notte”
- la prima domanda da fare dovrebbe essere: ‘ ma lei dorme normalmente di solito?”/ quante ore dorme/ il sonno é regolare ? ecc. ecc.
- seconda domanda: che farmaci ha preso in queste settimane per questo dolore? La signora risponderà che ha preso molti farmaci FANS e antidolorifici ma senza nessun vantaggio
Ora a diagnosi è praticamente certa perché in queste forme infiammatorie inserzionali la sede del focolaio è ben poco vascolarizzate e pertanto i farmaci NON arrivano in quei foci per la semplice ragione che non ci sono i vasi per condurveli.
La signora insiste perché la fisioterapia prescritta non le sembra sufficiente e pertanto gli unici farmaci che si possono prescrivere in questo casi sono gli antidepressivi e spesso una visita psicologica/psichiatrica di supporto. Spesso con risultati strabilianti.
In conclusione possiamo dunque asserire che la non aderenza può essere evitata, prevenuta o ridotta.
Ringrazio il dott. Antonio Valassina per il suo contributo e per la revisione del testo