Il cibo come compensazione: l’Obesità Psicogena

L’Obesità Psicogena rientra fra i Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) perché è sostenuta da cause di natura psichica e non da cause mediche di natura endocrina o genetica. Si tratta di un disturbo poco conosciuto, del quale non si parla spesso come invece accade nel caso di altri DCA (Anoressia nervosa e Bulimia nervosa): a volte non è nemmeno riconosciuto come tale, mentre un’adeguata diagnosi è necessaria per impostare un trattamento che non si riveli fallimentare o soggetto a ricadute dopo una fase di iniziale apparente successo terapeutico.

Le caratteristiche dell’Obesità Psicogena

La categoria diagnostica dell’Obesità Psicogena non è inclusa nel DSM-IV, mentre l’ICD-10 fa riferimento all’”Iperalimentazione psicogena” come forma di ““Iperalimentazione associata con altri disturbi psicologici”, inquadrando il disturbo come obesità dovuta ad iperalimentazione reattiva ad uno o più fattori di stress (obesità reattiva). I Centri per la cura dei DCA includono generalmente anche questo disturbo fra quelli dei quali si occupano.

Il paziente che soffre di Obesità Psicogena presenta un marcato sovrappeso in assenza di cause mediche che lo giustifichino e della diagnosi di un diverso DCA, ma il suo quadro clinico può presentare comorbilità con altri disturbi psichici (Depressione Maggiore, Disturbi di Personalità, Psicosi). Questi soggetti non sono bulimici: il loro quadro clinico non include le abbuffate tipiche della bulimia, che sono tipicamente limitate nel tempo, accompagnate dalla sensazione di perdere il controllo e seguite dal senso di colpa. Utilizzano invece il cibo come compensazione a fronte di stati d’animo ansiosi o depressivi e, più in generale, di un significativo disagio psicologico.

L’iperalimentazione nell’Obesità Psicogena assume una duplice valenza simbolica in quanto mezzo inconsapevolmente utilizzato come:

- difesa dalle aggressioni esterne, perché la massa adiposa in eccesso forma una barriera protettiva per il soggetto e lo mantiene all’interno di una “corazza” che lo contiene e lo difende dagli altri, e dai sentimenti di vuoto e disvalore, superati illusoriamente riempiendosi di cibo e aumentando il proprio volume (“essere una persona di peso”)

- strumento offensivo di autoaggressione o punizione, in quanto l’iperalimentazione suscita fantasie distruttive (“mangiare fino a scoppiare”) e l’obesità che ne consegue è correlata ad un alto rischio di mortalità e di sviluppo di patologie correlate al sovrappeso.

L’accumulo di massa grassa può inoltre configurare simbolicamente una sorta di “ritenzione emotiva”: la persona “accumula” emozioni che non esperisce come tali o che non riesce a fronteggiare.

Il rapporto con il cibo è dunque ambivalente e fortemente regressivo: l’alimentazione è utilizzata per colmare un vuoto, per nascondersi, per rinforzarsi (sviluppando uno strato protettivo esterno) e per autodistruggersi. La personalità dei soggetti affetti da Obesità Psicogena è tipicamente carente dal punto di vista dell’autostima e dello sviluppo di una chiara identità, oltre ad essere deficitaria nell’utilizzo del linguaggio simbolico e nella capacità di distinguere le emozioni, fino all’alessitimia. Queste modalità sono correlate ad una gamma di emozioni e stati d’animo molto differenti fra loro (solitudine, senso di vuoto, vergogna, senso di colpa, rabbia, paura) oltre che ad un’immagine di sé carente di aspetti positivi e al rifiuto dell’identità adulta sessuata.

Le condotte specifiche dell’obeso (in particolare dell’adolescente obeso) sono essenzialmente due: l’iperfagia e l’atto di “piluccare”. Questi comportamenti possono prendere due forme:

- il grazing (lett.:“pascolare”) è l’ingestione di piccole quantità di cibo in maniera continuativa nel corso dell’intera giornata;

- lo snacking: consumo frequente di cibo ipercalorico al di fuori dei pasti.

Il risultato è un consumo eccessivo di cibo generalmente non compensato da adeguata attività fisica che consenta al soggetto di non ingrassare.

Da dove nasce l’Obesità Psicogena? Alcuni ipotesi

Secondo la Psicologia dello Sviluppo l’obesità affonda le proprie radici nell’infanzia dell’individuo, e in particolare nelle esperienze di nutrizione dei primi anni di vita. Quando la risposta che la madre fornisce a fronte di qualunque malessere del bambino è il cibo, questi crescerà senza essere in grado di distinguere i differenti disagi che prova e imparando a dare a tutto un’unica risposta: mangiare.

L’obeso vive di conseguenza un’importante difficoltà nel riconoscere i bisogni del proprio corpo, affrontando in maniera caotica e confusa qualunque stato di malessere lo colpisca perché non è in grado di distinguere il malessere fisico da quello psicologico. E’ infatti spesso un soggetto alessitimico, incapace di riconoscere e descrivere le proprie emozioni e quelle degli altri. In questo senso è riscontrabile un deficit della sua competenza emotiva che investe anche la relazione con l’altro e la può rendere superficiale per l’incapacità di comprendere emotivamente l’interlocutore (deficit della funzione riflessiva). La risposta di natura “materiale” al disagio infatti allontana il focus dell’attenzione dalle emozioni spostandolo su un piano concreto ed eliminando la possibilità di un’autonoma riflessione sugli stati d’animo e sui vissuti propri e altrui da parte del soggetto.

Da un punto di vista psicoanalitico l’obeso è fissato alla cosiddetta fase orale dello sviluppo psicosessuale (la fase più precoce), e presenta modalità di relazione con il mondo esterno di tipo richiedente e predatorio, caratterizzate dalla ricerca di gratificazione immediata e dalla gestione non matura dell’aggressività che è rivolta alternativamente contro sé stessi, contro il cibo (fatto a pezzi e divorato) e a volte contro gli altri (spesso solo nella fantasia e/o adottando un comportamento passivo-aggressivo, che danneggia gli altri senza che vi sia una manifesta condotta aggressiva).

La gratificazione ottenuta dal cibo può inoltre essere sostitutiva rispetto alla gratificazione sessuale: questa soddisfazione regressiva protegge il soggetto dall’emersione di desideri sessuali che non è pronto a vivere e dal senso di colpa che l’attività sessuale susciterebbe. L’obesità dell’adolescente maschera fisicamente i suoi attributi sessuali realizza l’illusione di un corpo infantile e asessuato.

Obesità e adolescenza

L’iperfagia in adolescenza è considerata un comportamento problematico spesso condiviso dalla famiglia del ragazzo, perché si osserva un aumento del numero di pasti e anche del quantitativo di cibo ingerito, eccedente le reali necessità dell’organismo. La conseguenza della continua ingestione di alimenti è il sovrappeso che diventa tanto più marcato quanto più è carente l’attività fisica che sarebbe necessaria per consumare le calorie assunte. Alcuni considerano l’inattività il disturbo principale dell’adolescente obeso (in rapporto speculare con l’iperattività dell’adolescente anoressico) perché la passività che lo caratterizza è associata a stati d’animo depressivi (noia, senso di vuoto e di inutilità) e ansiosi.

L’assunzione di cibo non porta ad alcuna soddisfazione o senso di sazietà, ma provoca nell’adolescente un senso di fastidio o di colpa per il proprio comportamento sregolato: questa reazione può attenuarsi con il tempo, quando subentra l’assuefazione e l’abitudine al sovrappeso può attenuare il disagio cosciente poiché il sovrappeso è percepito ormai come inevitabile e il malessere è in parte mascherato e compensato da pensieri che sminuiscono la portata del problema (fatalismo, rassegnazione, investimento in altre qualità).

Negli anni l’adolescente obeso presenta una certa stabilità ed è sicuramente preferibile instaurare un trattamento adeguato in giovane età piuttosto che attendere e lasciare che il disturbo di cronicizzi e che le conseguenze sull’autostima e sulla salute fisica divengano più drammatiche e meno gestibili.

Obesità e depressione

L’adulto obeso è tipicamente un soggetto depresso che si protegge dall’emersione di sentimenti di vuoto e di colpa utilizzando il cibo.

In genere il disturbo dell’umore emerge sotto forma di noia pervasiva e costante alla quale l’obeso non riesca a dare una risposta differente rispetto al piluccamento di cibo e nel corso della vita aumenta il rischio di sviluppare una Depressione Maggiore o un Disturbo Bipolare.

La struttura fisica ipertrofica che l’obeso sviluppa ha anche una funzione di protezione rispetto all’ansia sulla propria integrità fisica, conferisce solidità e sicurezza e a volte si accompagna ad un Io altrettanto ipertrofico che compensa i sentimenti di disvalore tipici della depressione, che rimangono inconsci.

Quale trattamento per l’Obesità Psicogena?

Come gli altri Disturbi del Comportamento Alimentare l’Obesità Psicogena necessita di un intervento multidisciplinare che riguardi gli aspetti sia medici sia psicologici del problema. Trascurare l’importanza della psicoterapia è un grave errore, perché l’attenzione si concentra sugli effetti invece che sulla causa del problema le ricadute non sono infrequenti quando l’obeso si sottopone ad interventi di by-pass gastrico senza essere preso in carico anche da uno psicologo: questo genere di intervento è parziale e ignora la causa psicologica del disturbo, esponendo il paziente all’emersione dei sentimenti depressivi che l’obesità maschera e trattiene.

La perdita di peso può innescare un calo anche drastico del tono dell’umore e il paziente può divenire francamente depresso oppure può ricominciare ad iperalimentarsi per ritrovare il precedente equilibrio forzosamente mutato. Il bene del paziente consiste infatti nel vederlo “per intero”, nei suoi aspetti fisici e psichici, e nel non frammentare il suo problema in aspetti parziali che da soli non lo giustificano e il cui trattamento isolato non è risolutivo.

Aiutare il paziente obeso a prendere contatto con le sue emozioni e ad imparare a distinguerle e a viverle come tali (e non come malessere fisico) è un obiettivo importante al pari del suo dimagrimento.

Insegnargli a gestire lo stress, la noia e l’ansia in una maniera efficace e costruttiva, alternativa alla sua condotta alimentarie problematica, è il secondo obiettivo fondamentale con questo tipo di pazienti, che permette di interrompere il loop “malessere-mangiare-malessere” che caratterizza la loro esistenza.

E’ infine altrettanto importante prestare attenzione agli aspetti deficitari dell’immagine di sé e dell’autostima che lo caratterizzano per permettergli di costruire un nuovo senso di autoefficacia che alimenti aspettative positive per il suo futuro.

Riferimenti bibliografici

• American Psychiatric Association: "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV-TR"
• World Health Organization: “ICD-10 (1992). International statistical classification of disease, injuries and causes of death (10th reversion).”
• F. Giberti, R. Rossi: "Manuale di Psichiatria" (Piccin)
• R. Pettorossi, S. Astori, A. Baffigi: "Psichiatria. Manuale di apprendimento" (Centro Scientifico Editore)
• G. Simon et al.: “Association Between Obesity and Psychiatric Disorders in the US Adult Population” in Archives of General Psychiatry (2006) 63:824-830
• R. Dalle Grave: “Terapia Cognitivo Comportamentale dell’Obesità” (Positive Press)
• L. Camaioni, P. Di Blasio: “Psicologia dello Sviluppo” (Il Mulino)
• A.Braconnier, D. Marcelli: “Adolescenza e psicopatologia” (Masson)
• G. Burbatti, I. Castoldi: “In guerra col cibo” (Feltrinelli)
• R. Gockel: “Donne che mangiano troppo. Quando il cibo serve a compensare disagi affettivi” (Feltrinelli)