Stimoli, piacere e motivazione in psichiatria

Il piacere, la gratificazione e il grado di soddisfazione generale per il proprio vivere è un aspetto centrale delle cure psichiatriche. Ci sono malattie specifiche che colpiscono la capacità di pensare al piacere (depressione “tipica”), di raggiungerlo (depressione “atipica”, disturbo bipolare), o di gestirlo (disturbo bipolare, dipendenze).

In generale poi, in tutte le situazioni di disagio mentale, va tenuto presente che l’obiettivo di una cura, al di là dei singoli sintomi, sta nel riprodurre per quanto possibile uno stato di benessere inteso come soddisfazione generale, qualità di vita e capacità di trarre gratificazione da una serie di stimoli e ambienti.

Il concetto di piacere può essere intesto in vari suoi momenti:

• avere un progetto o uno scopo, e quindi avere in mente che dove ricercare la propria soddisfazione o realizzazione;

• essere in grado di prendere l’iniziativa nei tempi e nelle occasioni giuste per avvicinarsi alle situazioni desiderate o crearle.

• Essere soddisfatti dell’esperienza vissuta e trarne impulso per aumentare la capacità di goderne altre o di goderla ancora in maniera migliore

• Riuscire a bilanciare la voglia di star bene o godere di una cosa e la necessità di gestire la sua assenza quando non è disponibile, o la necessità di dedicare tempo alle altre attività utili.

Anedonia

Quando una persona non identifica più niente con un piacere che valga la pena di ottenere, si usa il termine anedonia (letteralmente “assenza di gratificazione”).
Si deve distinguere però tra quelle situazioni in cui la persona si dimostra indifferente o disinteressata, senza peraltro lamentarsene; da quelle altre situazioni in cui la persona lamenta e anzi è angosciata dal fatto di non riuscir più a trarre piacere dalle cose abituali, pur sentendo la spinta a farlo in qualche modo.

L’anedonia è uno dei segni distintivi della depressione, e corrisponde in genere anche a segni visibili da fuori, come la fissità delle espressioni facciali, la scarsa reazione agli stimoli esterni, l’atteggiamento rivolto a sé, il mutismo, l’atteggiamento di riflessione silenziosa e angosciata su temi negativi, il rifiuto categorico di iniziative o interazioni con l’ambiente, comprese quelle terapeutiche.

Il depresso anedonico tende quindi a non ritenere il piacere possibile, per sé, e quindi non “sente” più il valore positivo, costruttivo delle cose e neanche ha sentimenti di speranza o di desiderio. Gli stessi sentimenti di affetto per persone vicine, i punti di riferimento spirituali, si attutiscono o si appiattiscono, in una specie di inaridimento interno che “isola” dalla vita.

Anedonia "atipica"

Diversa è la situazione di chi non riesce a provare gratificazione anche se saprebbe dove e come ottenerla, e quindi continua a sognarla, a immaginarla, o a rimpiangerla se l’ha persa. E’ questa un’esperienza più comune, che se amplificata si ritrova in diverse situazioni psichiatriche, dalla depressione “atipica” ai disturbi dell’adattamento, all’abuso di alcol e sostanze.

La persona si sente in questo caso come “inchiodata” lontano dalle occasioni della vita, esclusa, rifiutata. Si sente in grado di provare piacere ma in maniera passiva, senza la capacità, la voglia e la grinta per uscire e andare a cercarsi e conquistarsi le occasioni di gratificazioni. Spesso il piacere rimane, ma in forma “povera” o passiva: cibo, svaghi solitari, masturbazione, alcol.

Quel che manca è la marcia giusta insomma, mentre nell’anedonia classica manca proprio il carburante. A differenza dell’anedonia classica, le persone con l’anedonia “atipica” possono comunque divertirsi e cambiare umore se arriva l’occasione giusta, o se qualcun altro li conduce in situazioni stimolanti.

I disturbi psichiatrici che tipicamente hanno questo aspetto al centro del malessere, anche quando i sintomi più urgenti sono risolti, sono il disturbo bipolare e l’abuso di sostanze. (recente o passato).

Abuso di sostanze

Nell'ambito dei disturbi di sostanze sono stati usati diversi termini per descrivere le sindromi che seguono al distacco dalle sostanze (astinenza post-astinenziale, sindrome da deficit di gratificazione), o l'intossicazione (sindrome amotivazionale, specifica della cannabis).

L'utilizzatore di sostanze che perde il controllo sul desiderio di usarle, lo fa al di là delle proprie intenzioni di mettersi a rischio, e nonostante la previsione razionale di un piacere scarso e non appagante.
In questa situazione il suo piacere è solamente anticipazione, aspettativa vuota, come si suol dire “salienza”, cioè uno stato mentale in cui un oggetto si propone come prima e urgente fonte di desiderio, nonostante la persona sia cosciente che quel comportamento sta rovinando la sua vita, e di fatto non è più neanche possibile, perché si svolge in maniera rischiosa, non gratificante e anzi stressante, con un piacere che è più un ricordo o un sogno che non un'esperienza stabile e attuale.

Dopo aver sospeso l'uso di sostanze, chi rimane astinente tipicamente sperimenta una situazione di “buco” della gratificazione, per cui tende a cercarsi altre fonti di stimolo, comprese altre sostanze o stimoli in grado di dare dipendenza, oppure non sa dove cercarle e rimane in uno stato di letargo, di abbrutimento, di grigiore senza un innesco che gli dia la giusta carica per voler vivere attivamente.

Anche le persone con disturbi del controllo degli impulsi diversi dall'abuso di sostanze, come la cleptomania, il gioco d'azzardo, le dipendenze sessuali, associano un piacere “rincorso” e praticato frequentemente ma in maniera mai appagante quanto dovrebbe essere, ad un sottofondo di noia, vuoto e insoddisfazione agitata o sconfortata.

Indifferenza emotiva

Come ultima variante di patologia del piacere ci sono le condizioni di indifferenza emotiva, cioè quegli stati in cui la persona non dimostra di eccitarsi o interessarsi per niente, senza lamentarsene neanche, ma semplicemente estraniandosi dalla vita o dai precedenti suoi interessi.

E' una condizione propria della schizofrenia, ma anche dei quadri demenziali.
In questi casi sono più i familiari a preoccuparsi che non il soggetto stesso, che è capace di trascorrere ore o giorni senza impegnarsi in qualsivoglia attività, e non mostra preferenze o reazione a stimoli particolari.

Insieme alla ricerca di attività stimolanti in questi casi sono scarse o nulle anche le spinte a socializzare, la loquacità e la complessità delle comunicazioni, e la scarsa partecipazione emotiva alle attività in corso.