Subutex (buprenorfina sublinguale): domande e risposte

Queste domande riguardano aspetti di base e questioni che in genere sono poco chiare ai pazienti, alcune valgono in generale per la cura della tossicodipendenza, altre sono specifiche della buprenorfina (BPN). La buprenorfina è attualmente utilizzata con il nome di Subutex o Subuxone (associata a naloxone).

Che cosa è la BPN e come funziona?

Si tratta di una sostanza chimica che agisce sul sistema degli “interruttori” (recettori) del nostro cervello che normalmente servono a far funzionare il sistema degli “oppioidi interni”, o “morfine interne”. In parte agisce in maniera simile alla morfina e all’eroina, cioè sugli stessi interruttori, in parte invece agisce in un modo diverso. Grazie a questa combinazione può essere usata, come il metadone, nel trattamento della tossicodipendenza da morfina ed eroina (oppiacei in generale). La BPN si lega ad un gran numero di recettori in maniera tenace, e quando arriva l’eroina le impedisce di legarsi agli stessi interruttori, cioè viene difficilmente “scalzata”. Mentre è legata, produce uno stimolo sulle cellule.
Il farmaco è fatto per essere assunto per via sottolinguale, in questo modo si assorbe lentamente e può essere impiegato per scopi terapeutici, cosa che non sarebbe possibile con altre vie di somministrazione.

Perché si usa come cura? Non è un oppiaceo anche quello?

Non è l’oppiaceo che fa la tossicodipendenza. La tossicodipendenza si sviluppa perché alcuni oppiacei, e in alcune vie di somministrazione, disequilibrano il sistema cerebrale degli oppioidi interni, e creano una specie di “buco” permanente di stimolo oppiaceo, a cui il cervello reagisce tenendo viva e in maniera violenta e insistente la voglia di usare quelle stesse sostanze che hanno prodotto gli stimoli nel primo periodo. Tutto ciò corrisponde in genere ad un problema di desiderio incontrollato di usare una sostanza identificata come “buona” senza cui non si ritiene di poter funzionare bene, e senza cui il cervello rimane come spento e disorganizzato. Questo vissuto soggettivoo non corrisponde alla realtà in cui la persona è sostanzialmente disorganizzata sempre, ma agitata e disperata in assenza della sostanza. Questo danno non riguarda la parte più immediatamente elastica del problema, cioè l’astinenza “fisica” cosiddetta, ma riguarda il segnale cerebrale che rimane alterato e con esso tutta una serie di reazioni ormonali, psicologiche e comportamentali. La via d’uscita suggerita costantemente dal cervello è la ripresa dell’uso, o la sua prosecuzione, mentre lo stesso cervello sta ragionando e tentando disperatamente di spezzare questo legame e di non ripetere il comportamento. Quando si vuole curare questo danno si usano sostanze come la BPN, o il metadone, che però non abbiano lo stesso tipo di azione sul cervello, ma che allo stesso tempo tocchino gli stessi interruttori per poter entrare nel meccanismo “rotto”. La differenza sta sostanzialmente nel fatto che le sostanze terapeutiche entrano “lentamente” e quindi non c’è la fase di picco, il flash, o la botta che dir si voglia, corrispondente ad un rapido accumulo nel cervello subito dopo l’assunzione. Evitando questa fase l’azioen oppiacea non rischia di innescare un meccanismo di tossicodipendenza. Una semplice dimostrazione è l’assenza di casi spontanei di tossicomania da oppiacei terapeutici nonostante la loro ampia diffusione prorpio tra i tossicodipendenti da oppiaeci. Inoltre, il fatto che le ricadute in chi sospende la cura avvengono sull’eroina, e la persona nonostante la provata efficacia non è mai incline a riassumere il farmaco, mostrando una sostanziale neutralità verso la sostanza, vista come possibile strumento curativo ma non come “droga”.

Ma chi si cura per anni non diventa dipendente da BPN?

Un equivoco sulla natura dellal dipendenza sta nel gioco di parole che si fa su questo termine, che ovviamente non significa “dipendere da” ma è un’abbreviazione di “tossicodipendenza”, cioè essere legati ad una sostanza tossica mediante il proprio comportamento privo di controllo. Il tossicodipendente non “dipende dalla droga”, la droga è soltanto quel qualcosa che lo danneggia ma verso cui è spinto dal proprio cervello, per effetto di un danno che non tende a ripararsi bene. Il danno l’ha provocato la droga, per intenderci, ma la tossicodipendenza si mantiene da sola.
Chi dipende dall’effetto terapeutico della BPN ovviamente diventa un malato che dipende da una medicina per garantirsi uno stato di salute, evitando di subire la malattia. Non essendoci al momento cure risolutive per la tossicodipendenza che permettano di non rimanere almeno per qualche anno legati alla necessità di una cura, “dipendere” da una cura è da vedersi come una fortuna che non come un problema. Si dovrebbe anzi dire che “si può contare” su un effetto che non è casuale ma “dipende” dalla terapia, e continua a dipendere dalla terapia anche dopo anni, cioè fortunatamente non decade nel tempo.

La cura con la BPN è una cura diversa da quella con metadone?

Assolutamente no. Il principio su cui questa cura si basa è lo stesso: creare e mantenere le condizioni perché la persona possa riabilitarsi e conservare questa condizione di equilibrio personale e sociale, eliminando in maniera graduale la smania di assumere eroina. In entrambi i casi questo obiettivo si raggiunge frenando la voglia di “farsi” e bloccando gli effetti delle dosi che nel frattempo si continuano ad assumere. In pratica una manovra a tenaglia tra il “non sentire” la droga e il “non aver voglia di farsi” che riportano il cervello della persona in una condizione di libertà e controllo sul proprio comportamento.

La novità della BPN è che oltre a curare l’astinenza e a frenare la voglia di farsi, produce anche un “blocco” degli effetti dell’eroina, quindi se non la si sente questo è importantissimo per smettere di farsi. E’ vero?

La BPN possiede questa proprietà, ma non è una novità. Il metadone a dosi superiori a 60 mg fa esattamente la stessa cosa (il “blocco narcotico” è una tecnica terapeutica che nasce circa quarant’anni fa). La particolarità della BPN è che è “bloccante” già alle dosi iniziali, cioè quelle che di solito servono per tamponare un’astinenza piena. Questo non accade per il metadone, che è bloccante ma sopra le dosi (10-60 mg) abitualmente sufficienti a “coprire” l’astinenza.
Questo blocco dipende dal fatto che con 8 mg della BPN già una grande quantità di “interruttori” per l’eroina sono stati “tappati” dal farmaco, e che quindi intorno ai 16 mg il blocco è quasi totale.
Questo andamento tra dose e quantità di interruttori già “tappati” fa sì che oltre una certa dose (16 mg) l’aumento della dose non produce più un aumento dell’effetto oppiaceo, e che oltre 32 mg anche il blocco ormai è già totale.
Il blocco dei recettori nel tempo può migliorare i risultati, ammesso che già i primi risultati fossero stati positivi, cioè l’uso di eroina già ridotto tende ancora a ridursi dopo le prime settimane se le dosi sono tali da produrre un “blocco” completo dei recettori.

La BPN è quindi un agonista o un antagonista?

Tutti gli oppiacei a certe dosi sono “antagonisti” di altri, cioè nel braccio di ferro tra due vince quello che occupa più “tenacemente” le posizioni nel cervello impedendo all’altro di prenderle e produrre i suoi effetti. Ci sono antagonisti “puri”, cioè che non fanno altro che questo, e non producono effetti di per sé, come il naltrexone. La BPN però mentre occupa le posizioni produce un suo effetto, ed è quindi un agonista. Agonista parziale, si dice, perché meno potente per esempio del metadone, e quindi quando ha occupato tutte le posizioni possibili ha prodotto un effetto massimo che comunque non è molto rispetto al massimo che può produrre il metadone.

Perché si dice che prendendo BPN si puà andare in astinenza? Come è possibile?

L’effetto di ogni sostanza che tocca gli interruttori oppiacei dipende dalle condizioni in cui si è in quel momento: cioè se si è assuefatti oppure no, e a che livello si è assuefatti. Chi assume abitualmente metadone a dosi medie, oppure eroina in quantità elevate (grammi) ed è assuefatto, può sviluppare astinenza se assume una dose di BPN. La BPN si lega subito a un gran numero di “interruttori” oppiacei, compresi quelli a cui sono già legati eroina o metadone, e li “scalza”, con la differenza che però l’effetto che produce è più debole, e quindi si passa improvvisamente a una situazione di “calo”. Un po’ come sostituire sul piatto di una bilancia dei pesi di ferro con delle piume. In alcuni casi di intossicazione da cui era già abituato a dosi minori, la BPN teoricamente riesce a scalzare il metadone sostituendone in parte l’effetto, ed evitare così di curare l’intossicazione scatenando però un’astinenza acuta come farebbe una massiccia dose di antagonista puro (narcan).

La BPN è più facile da levare? Qual’è il vero vantaggio rispetto al metadone?

Non c’è bisogno di un farmaco facile da levare, ma se mai di un farmaco meglio tollerabile e più sicuro. I veri vantaggi della BPN rispetto al metadone sono, a parità di efficacia, un minor numero di effetti collaterali e minor rischio di overdose letale, almeno in persone che lo assumono abitualmente. Se infatti si è abituati ad una dose di 8-16 mg, un’assunzione di una dose maggiore non produce più effetti oppiacei, ma se mai produce un blocco più duraturo, perché il farmaco si accumula in attesa di essere smaltito, e quindi dura l’effetto antagonista.

Le persone che prendono Metadone potrebbero passare tutte alla BPN?

Il problema sta nell’efficacia. La BPN funziona fino ad un certo livello di potenza, perché è di per sé debole, ma siccome si lega molto bene agli interruttori cerebrali ne occupa molti, e quindi produce una buona azione oppiacea. Buona, ma limitata. Il metadone si lega meno bene, ma è più potente una volta che si è legato, quindi aumentando la dose si aumenta il numero di interruttori “reclutati” e si aumenta l’effetto, fino a dosi di centinaia di milligrammi. In pratica, chi non risponde bene a 16 mg della BPN, non si dovrà aspettare una riduzione immediata del desiderio aumentando la dose; chi invece non risponde a 100 mg di metadone, potrà avere questo effetto passando gradualmente a 200, 300 etc. In teoria 8-16 mg della BPN sono efficaci in maniera paragonabile a 60-80 mg di Metadone. C’è da tener presente che la maggioranza dei tossicodipendenti risponde a un dosaggio di Metadone di circa 100 mg, e che quindi questa maggioranza, almeno all’inizio, non risponderebbe ugualmente bene alla BPN a dose piena.
Un procedimento assolutamente sbagliato è quello di ridurre la dose di metadone allo scopo di iniziare la BPN, perché questo significa passare ad una terapia meno efficace (dose ridotta), che poi questa terapia meno efficace sia a base di metadone o della BPN poco cambia, rimane meno efficace. Alcuni ritengono che l’effetto di blocco della BPN sostituisca in termini di efficacia il metadone a dose più potente, ma questo è un falso ragionamento: come abbiamo visto anche il metadone ha un effetto bloccante, quindi non c’è necessità di andarlo a creare con un altro farmaco.
Se mai invece, le persone che assumono dosi medio-basse di metadone, passando alla BPN possono avere in più anche quest’effetto (per esempio passando da 60 mg di metadone a 16 mg di BPN): infatti il metadone è bloccante sopra 60 mg, la BPN già a 8 mg.
In conclusione, la domanda da farsi è: se a dosi equivalenti (e quindi presumibilmente di uguale efficacia) ci sono vantaggi nel passare da un farmaco all’altro, è proponibile questo passaggio, altrimenti non ha senso.

Perché per qualcuno si sceglie la BPN e per qualche altro no?

In generale si sa che i casi di gravità minore e “messi meglio” socialmente rispondono a dosi più basse, e allora per questi già in prima battuta si può scegliere la BPN. Oltretutto, scegliendo la BPN si crea anche un buon blocco oppiaceo, cosa che non si farebbe con dosi intorno ai 60 mg di metadone o meno (basse dosi cioè). Questo ragionamento è però teorico, nel senso che se poi non torna nei fatti, cioè la persona non risponde bene alla BPN a dose piena, ovviamente si passerà all’altra terapia, teoricamente più efficace perché adatta anche a gravità medio-elevate.
Se la persona risponde bene alla BPN, il vantaggio finale che ne ha rispetto ad una terapia ugualmente efficace con metadone sta negli effetti collaterali e nella qualità di vita corrispondente.

Perché si assume per via sublinguale? E’ vero che si può anche iniettare come droga?

Si assume per via sublinguale perché se assunto per bocca normalmente e inghiottito praticamente non fa quasi nessun effetto (il fegato lo filtra). Sottolingua non passa subito dal fegato e raggiunge il cervello dove si distribuisce. Se è ridotto a polvere, sciolto e iniettato diventa una specie di morfina, con gli stessi rischi, inclusa la tossicodipendenza, almeno se lo usano persone che già non lo sono.
Per questo, la BPN è in via di sostituzione con Subuxone, variante che non si presta a questo uso. Per una particolarità nella composizione, Subuxone continua a funzionare se assunto sottolingua, mentre invece se iniettato non funziona: mescolato alla BPN c’è infatti naloxone (da qui il nome), che se entra gradualmente non interferisce con gli effetti della BPN (sottolingua), ma se entra rapidamente lì per lì tappa gli interruttori e elimina l’effetto immediato. Si produce comunque l’effetto ritardato, ma questo per chi prova a usarlo come droga è privo di interesse.

E’ possibile un’overdose da BPN?

L’overdose è possibile, e riguarda specialmente persone non assuefatte, che cioè non stanno usando regolarmente eroina o non sono in terapia di mantenimento con metadone. Questo accade con lo stesso meccanismo del metadone, cioè per accumulo durante i primi giorni, e quindi non è l’overdose “immediata” delle sostanze rapide come l’eroina, che si verifica subito oppure no. L’overdose da BPN può verificarsi dopo i primi giorni, preceduta da episodi di sonno prolungato o profondo (praticamente un coma) e da stati di sedazione o confusione, anche connotati da comportamento oscillante tra il soporoso e l’eccitato. Il periodo critico si prolunga per molte ore, anche se la persona sta ancora respirando o è risvegliabile, è opportuno chiamare il medico o portarla in pronto soccorso perché la situazione può peggiorare con il coma e l’arresto respiratorio.
Il naloxone (NARCAN) è in genere inefficace almeno alle dosi consuete, perché è troppo debole per spiazzare la BPN dai recettori. Tra le overdose da oppiacei, è la più difficile da trattare ma c’è da dire che è molto meno probabile, perché l’effetto della BPN non aumenta con l’aumentare della dose oltre i 16 mg, c’è un “tetto” dovuto al fatto che i recettori sono già tutti occupati.

Ovviamente la BPN assunta per via endovenosa produce effetti pù rapidi, che variano dall’astinenza in chi è assuefatto agli oppiacei più forti o ad alte dosi, oppure all’overdose mortale in chi non è assuefatto o lo è poco, analogamente a quanto accadrebbe con l’eroina.

Si rischia ad associare la BPN ad altre sostanze?

Si rischia. In particolar modo tranquillanti e alcol, che rendono la BPN più potente, e quindi molto più pericoloso per l’overdose di quello che non sarebbe a cose normali.

Cosa rischia chi “mischia” metadone e BPN?

E’ una miscela poco controllabile. All’inizio la persona può non sentire niente, perché il metadone non si lega agli interruttori già occupati dalla BPN . Però rimane lì, e quando la BPN se ne va ne occupa il posto con un effetto che dipende dalla dose, e quindi si può avere una overdose “a distanza”.

E’ preferibile la BPN o Metadone come primo tentativo in chi non ha mai provato niente?

Ci sono diversi orientamenti. Diciamo che chi prova la BPN e si trova bene si trova meglio come effetti collaterali, e la sicurezza iniziale è maggiore con la BPN. Però la probabilità di raggiungere un risultato, qualunque sia la gravità del caso, è maggiore con il Metadone. I risultati iniziali con la BPN nel tempo possono migliorare, perché l’effetto “antagonista” più potente nel tempo può raffinare il risultato iniziale, quando già è positivo. Il Metadone spesso, se tenuto per settimane a dosi medio-basse, per necessità o per prudenza, si presta ad essere “superato” con dosi più consistenti di eroina, e qunidi l’effetto terapeutico viene ostacolato. Si può iniziare con qualsiasi dei due, sempre sotto guida medica. Se al medico preme di più proteggere il paziente contor una gravità che sembra limitata e invece è piena, inizierà con il metadone e poi eventualmente passerà alla dose equivalente di BPN, se esiste. Altrimenti potrà iniziare con l’opzione BPN, che spesso è più gradita al paziente perché cozza di meno con i suoi pregiudizi, pur essendo sostanzialmente simile all’altra.

In conclusione, si tratta dei due regimi di trattamento più efficaci nella tossicodipendenza, che nelle mani del medico costituiscono un trattamento, nelle mani del paziente, come prodotto di strada o “passato” illegalmente da altri tossicodipendenti, diviene invece un rimedio utile a proseguire la dipendenza con minore danno per sé, ma con rischi maggiori di intossicazione.