Alcolismo: terapia con naltrexone

Il naltrexone è un farmaco che ostacola l’azione di sostanze ad azione oppiacea.

L’alcol ha azione anche oppiacea, e probabilmente in un sottogruppo di soggetti (Gianoulakis et al., 1989) questa azione è cruciale nel determinare l’attaccamento alla sostanza, cioè lo svilupparsi di una voglia di bere abnorme e non controllabile.

Quando gli alcolisti disintossicati riferiscono voglia di bere il loro cervello produce un segnale di carenza oppiacea (Sinclair). Non tutti gli alcolisti hanno aumento funzione oppioide dopo assunzione alcol.

In altre parole il cosiddetto “rinforzo” comportamentale indotto dall’esposizione all’alcol si produce almeno in parte per via oppiacea, e la memoria che richiama la voglia di bere viaggia almeno in parte per via oppiacea.

Per approfondire:Alcol e alcolismo: domande e risposte

Come agisce Naltrexone

Negli alcolisti il naltrexone riduce appunto l’effetto “rinforzante” dell’alcol (Davidson, Palfai, Bird & Swift, 1999; Littleton & Zieglgansberger, 2003), e riesce a condizionare il comportamenti dell’alcolista nei mesi successivi la disintossicazione, cioè una ridotta probabilità di ricadute e, nel caso di ricaduta, una ridotta probabilità di ricadute “piene” (Volpicelli et al, 1992)(O’Malley et al, 1992)(Volpicelli, 1995)(Volpicelli et al, 1995)(O’Malley, 1995)(O’Brien e al, 1996)(O’Malley, 1996).

Le persone che rispondono meglio a questo tipo di meccanismo terapeutico sono quelli che hanno storia familiare di alcolismo (Monterosso et al., 2001), riferiscono desiderio di bere “attivo“ dopo la sospensione (Volpicelli et al., 1995) (Monterosso et al., 2001) unitamente a sintomi di astinenza (Volpicelli et al., 1995). In teoria, sarebbe possibile riconoscere geneticamente coloro che meglio risentiranno del naltrexone (Anton et al, 2008)(Ray et Hutchinson, 2007).

Gli alcolisti con malattia di breve corso sono ben trattabili con naltrexone (Kranzler et al. 2003).

La terapia dell’alcolismo è tuttavia difficile da gestire, specie nelle prime fasi.

Innanzitutto, il fatto che spesso si inizi con la sospensione e il trattamento dell’astinenza dà la falsa impressione che questo passo sia “cruciale” per condizionare il futuro dell’alcolista. In realtà il trattamento potrebbe essere iniziato anche durante le fasi attive (cioè senza sospendere bruscamente), cosicché “troncare” con l’alcol non è un passo che deve essere inteso come necessario per pensare poi di mantenersi sobri.

Ciò che “spinge” verso il controllo ed eventualmente la completa sobrietà è qualcosa che agisce gradualmente ed agisce sulla persona anche quando questa beve. Il controllo e la sobrietà non sono né stili di vita né risoluzioni “morali”, ma risultati che hanno un senso se sono ottenuti dopo un certo tempo. Possono essere anche mantenuti a partire da uno stato iniziale di “sospensione”, ma questo non cambia, l’importante è vedere cosa succede a distanza di tempo.

Per questo, la sospensione brusca (“smettere di bere”) può confondere le acque, perché non permette subito di stabilire quanto controllo la persona ha a partire dal suo comportamento con l’alcol, ed è quindi necessario attendere le prime ricadute per osservare se e fino a che punto la terapia “regge”.

La terapia naltrexonica funziona ricaduta dopo ricaduta, ed si misura nei termini di riduzione di intensità e frequenza delle ricadute, quindi nei primi tempi le ricadute non solo sono previste, ma servono anche come misura per chiarire a che punto si è con l’andamento della cura.

Naltrexone: modalità di somministrazione

Il naltrexone è da assumersi tutti i giorni, anche se nelle fasi avanzate è possibile assumerlo anche solo nei giorni di bevuta. Questo presuppone che l’alcolista, quando sente che il desiderio gli ha già preso la mano, e sta progettando di bere, sia in grado di comportarsi in maniera terapeutica, cioè mettere dei paletti per limitare lo sviluppo della ricaduta a partire dai “primi bicchieri”.

Assumendo il naltrexone è come se si togliesse benzina da un serbatoio pronto per un lungo viaggio: si parte, ma ci si ferma presto. L’alcolista in pratica deve essere addestrano non a trattenersi (impossibile) ma a boicottare l’alcolismo per quello che è, un comportamento che non dipende dalla sua volontà ma che la assorbe, la fagocita. La volontà può essere usata per creare le condizioni di freno alla ricaduta piena, non per impedire che la ricaduta “parta” con il primo bicchiere.

Nel tempo questo tipo di interferenza poi produce anche astinenze stabili, spontanee, cioè non più neanche i “primi bicchieri”, ma questo è un risultato avanzato. La maggior parte delle persone alcoliste ritiene che sia fondamentale:

• a) riuscire a smettere di bere, e
• b) sforzarsi di mantenersi sobri.

Questi obiettivi sono fasulli, poiché la maggior parte degli alcolisti anche senza cura riesce a sospendere periodicamente e a restare senza bere, anche senza sforzo, per periodi più o meno lunghi. Quando poi la malattia si aggrava questa capacità si riduce, e anche la motivazione a compiere le interruzioni scompare.

La cosa fondamentale nell’alcolismo è invece:

• a) sviluppare l’idea di alcolismo come malattia;
• b) utilizzare strumenti che ne combattano i meccanismi senza far leva sulle parti malate del proprio corpo (cioè il cervello nella parte che controlla la voglia di bere).

I risultati della terapia naltrexonica, così come delle altre terapie per l’alcol, sono quindi magari non soddisfacenti a tre mesi, ma migliorano a sei mesi. Questo è un termine ragionevole, secondo quel che si conosce, per giudicare se la cura sta dando risultati o è opportuno passare ad altro, ammesso che in questi mesi vi siano state ricadute da valutare (Bouza, Magro, Munoz & Amate, 2004; Srisurapanont & Jarusuraisin, 2005) (Anton et al., 2001; Heinälä et al., 2001; Monti et al., 2001; O’Malley et al., 1996).

In particolare, all’inizio si possono avere subito benefici sulla frequenza di bevute, la capacità di rimanere sobri in maniera continuativa, mentre si possono ancora verificare episodi gravi di bevuta. Con il tempo la risposta si “consolida” e i risultati complessivi migliorano sostanzialmente.

Il naltrexone è solitamente ben tollerato, con la necessità di aumentare la dose gradualmente.

Per un meccanismo proprio del farmaco alcuni degli effetti collaterali iniziali possono scomparire aumentando la dose. Trattandosi di terapia dell’alcolismo, è comunque opportuno valutare le condizioni mediche generali della persona all’inizio e durante il trattamento, sia per avere idea del livello del bere durante il trattamento, sia per verificare che il farmaco sia ben tollerato.

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