Elettroshock (ECT/TEC/ESK): storia e indicazioni

Si tratta di un trattamento che deriva dall’effetto della corrente elettrica sull’encefalo. Lo stimolo elettrico è applicato per un tempo brevissimo (0,5-2’’), in anestesia generale, associata ad un trattamento che minimizza la capacità degli impulsi nervosi di far contrarre la muscolatura scheletrica, senza invece eliminare la capacità della corrente elettrica di stimolare il tessuto nervoso.

Si dice solitamente per essere efficace lo stimolo deve produrre convulsioni: questo non significa che sia la convulsione a produrre l’effetto terapeutico, ma semplicemente che quando lo stimolo non produce convulsione, è probabile che il trattamento non sarà efficace.

Le convulsioni sono la manifestazione periferica dell’attività elettrica indotta nel sistema nervoso centrale (misurabile con l’EEG), che è il vero evento associato all’effetto terapeutico.

Per come il trattamento è praticato oggi, la convulsione è resa appositamente molto debole (a cose normali sarebbe ancora più forte di quella prodotta da una crisi epilettica spontanea), per evitare danni muscolo-scheletrici, ma comunque rimane osservabile tramite l’EEG in modo da avere un parametro per prevedere l’efficacia.

Le origini dell'elettroshock

L’origine teorica della Tec può esser fatta risalire a L.J. Meduna sviluppò, secondo cui schizofrenia e epilessia erano due disturbi “antagonisti”, poiché nella sua casistica le persone epilettiche sembravano “protette” dalla psicosi (che ai tempi di etichettava come schizofrenia con criteri diversi da oggi).
Inoltre, l’induzione di stati febbrili aveva dimostrato una certa efficacia in alcune forme di psicosi progressiva da sifilide, al tempo un problema di rilievo.

Nel 1933 M. Sakel mise a punto una tecnica per indurre crisi epilettiche “apposta” in malati mentali per cercare di contrastare i sintomi della schizofrenia. Sakel fece ricorso all’insulina, mediante la quale induceva uno stato temporaneo di coma ipoglicemico, durante il quale si verificavano crisi epilettiche.
Altri approcci furono la somministrazione di farmaci che inducevano direttamente crisi epilettiche e, come già era stato praticato, l’induzione di stati febbrili per sfruttare la relazione tra febbre e convulsioni.

L’idea di indurre convulsioni somministrando uno stimolo elettrico fu concretizzata dagli psichiatri italiani Cerletti e Bini nel 1938. La tecnica fu perfezionata a studiata scientificamente in un numero di casi tali da far concludere che era affidabile per risolvere le fasi acute della psicosi maniaco-depressiva (attualmente denominata disturbo bipolare I), della schizofrenia acuta (dizione oggi desueta a cui corrispondono diverse condizioni, incluse le forme meno tipiche di psicosi bipolare) e della depressione grave.

Il fatto che ricerche recenti abbiano escluso l’utilità nella schizofrenia non deve essere considerata contraddizione, poiché le categorie diagnostiche degli anni ’30 e quelle attuali non sono sovrapponibili, e la “schizofrenia acuta” corrispondeva in gran parte a quel che oggi includeremmo nella diagnosi di disturbo bipolare.

Posizione scientifica attuale

Bisogna distinguere innanzitutto le situazioni in cui la Tec è di provata efficacia da quelle in cui è attualmente impiegata, e inoltre le condizioni in cui è preferibile ad altri trattamenti.
La Tec è utile nella depressione grave, specie se complicata da psicosi.
E’ inoltre impiegata con un successo più o meno del 50% in quei casi di depressione grave che non rispondono ai farmaci né alle psicoterapie.

Si può scegliere come primo intervento in alcuni casi in cui si vogliano ottenere sulla depressione grave miglioramenti rapidi e scongiurare il rischio di suicidio, o risolvere stati di arresto psicomotorio. E’ l’opzione meno rischiosa in pazienti per cui i farmaci sono controindicati o nella depressione a rischio durante la gravidanza, in cui i farmaci sono controindicati.

L’uso in seconda battuta nella depressione resistente è quello più tipico, anche se probabilmente non è il più ragionevole.
Esistono infatti condizioni in cui la Tec è un intervento “di prima battuta”, e in alcuni casi preferibile ai farmaci proprio perché meno rischiosa e priva di alcuni effetti collaterali che con le lunghe terapie farmacologiche sono inevitabili.

In generale, il vantaggio della Tec sta nella rapidità dell’effetto e nel minor numero di effetti collaterali (aumento di peso, disturbi della sfera sessuale, rischio cardiaco). Alcune delle condizioni in cui i farmaci sono controindicati sono anche incompatibili con la Tec (per esempio pazienti a rischio cardiologico o con lesioni cerebrali).
Sicuramente è ragionevole scegliere la Tec in pazienti che già in passato ne hanno tratto beneficio, se non sono nel frattempo sopravvenute controindicazioni.

Gli effetti sono relativamente stabili, e nei pazienti con disturbi ciclici che ripetutamente sono migliorati con la Tec si sostiene sia utile una Tec preventiva da praticare periodicamente. Questa opportunità è da valutare attentamente caso per caso.

La Tec può essere utile anche in alcuni disturbi affettivi non depressivi, o non solo depressivi, come la mania o gli stati misti e alcune forme atipiche di catatonia. In questi casi vi sono tuttavia evidenti limiti per quanto concerne il consenso da parte del paziente e la valutazione deve esser fatta sul caso specifico.
Applicare la Tec ad altri disturbi o come ultima opzione per disturbi psichiatrici resistenti in generale non ha alcun fondamento scientifico.

La procedura

Un trattamento consiste in più sedute, con intervalli di tempo di almeno 24 ore (meglio 48). Il numero delle sedute varia di solito da 6 a 12. Il voltaggio, la durata dello stimolo, la frequenza e la lunghezza, l’intensità. Tipicamente i parametri sono una corrente di 0,9 Ampere, 220-250 Volt fino a un massimo di 450 V.

Tra il metallo degli elettrodi e lo scalpo del cranio si applica un gel che riduce l’impedenza della corrente, per evitare la produzione di calore e quindi di ustioni sulla pelle.
I rischi legati alla convulsione, come il soffocamento, le lesioni alla lingua, le lesioni da sforzo alla muscolatura, i traumi scheletrici sono controllati inducendo una paralisi artificiale dei muscoli con farmaci appositi (i cosiddetti “curari” sintetici).
Per questo prima di iniziare il trattamento ci si accerta anche che il paziente metabolizzi bene questo tipo di farmaci, con un apposito esame sul sangue.

Lo stimolo si può applicare su entrambi i lati o su un lato solo, anche se la combinazione dello stimolo monolaterale ad un basso voltaggio (per ridurre l’amnesia) si è rivelata inefficace sul piano terapeutico, anche se effettivamente meglio tollerata.
I rischi autentici di una seduta di Tec, se si rispettano i criteri di selezione dei pazienti, sono quelli legati all’anestesia.

Tra una seduta e l’altra devono passare almeno 24 ore, e si tende a prolungare questo intervallo per minimizzare l’amnesia. Il trattamento può essere fatto da ricoverati, o in Day-Hospital come un piccolo intervento chirurgico. La decisione spetta al medico che si basa, oltre che su eventuali rischi particolari legati al trattamento, anche e prima di tutto sulla gravità e l’urgenza delle condizioni psichiche, che di per sé possono richiedere un ricovero.

Effetti collaterali

La persona sottoposta allo shock (in 3 casi su 4) conserva una memoria confusa o non ricorda gli eventi nella immediata prossimità temporale (giorno) della seduta. Al risveglio può essere presente transitorio disorientamento, derivante dall’anestesia.
A 6 mesi queste lacune sono ridotte esclusivamente al tempo di durata della seduta (ovvero l’anestesia, in cui la persona priva di conoscenza), mentre le altre lacune tendono a risolversi, anche se gradualmente.

Precedenti revisioni dei dati (NIH e NIMH 1985) facevano riferimento a disturbi della memoria relativi a eventi dei mesi precedenti e fino a due mesi dopo il termine delle applicazioni di Tec: va tenuto presente che questi dati si riferiscono ad una casistica con diversi parametri di sicurezza e meno selezionata a livello psichiatrico.
Inoltre, va tenuto presente che in diversi disturbi psichiatrici per i quali si utilizzava o si utilizza la Tec sono presenti disturbi della memoria e amnesie dopo la risoluzione delle fasi di malattia: l’amnesia può essere quindi in parte legata al disturbo in sé, oltre che effetto collaterale dei farmaci impiegati nelle terapie di mantenimento.

Per quanto riguarda l’idea che la Tec possa produrre danni strutturali o funzionali permanenti, nessuno degli studi eseguiti ha indicato una tale possibilità (Devanand 1994, Weiner e Krystal 1994, Greenberg 1997, NIH, NIMH 1985, CMHS 1998).
Invece, è dimostrato che la Tec protegge dai danni che la depressione può indurre nel sistema nervoso centrale, cioè stimola la crescita e ostacola l’atrofizzazione delle cellule nervose (Dumas e Vaidya, 1998).

Le ragioni della cattiva fama dell’elettroshock e il pregiudizio anti-psichiatrico

Nelle epoche in cui le terapie sono poche e le conoscenze scarse, si tende a utilizzare gli strumenti risultati utili per una malattia un po’ su tutto, magari a casaccio, secondo il principio che “tentar non nuoce”.
Può darsi che in passato, specialmente in condizioni gravi come le psicosi, questa approssimazione si sia associata anche da un atteggiamento aggressivo nei confronti della malattia, e inevitabilmente anche nei confronti della persona affetta.

C’è poi da notare che in passato il trattamento elettroconvulsivante si praticava senza anestesia, e senza la prevenzione della convulsione: questo produceva sofferenza all’atto dello stimolo ma anche rischio di danni muscolari, ossei e della spina dorsale.

E’ possibile che siano stati sottoposti a questo trattamento (come ad altri, o anche alla sola reclusione) persone non malate ma socialmente devianti, perché ritenute in qualche modo da rieducare o da neutralizzare. La stessa accusa è stata mossa ed è tuttora accampata contro alcune terapie farmacologiche, contro gli ospedali psichiatrici o i manicomi.

Va tenuto presente inoltre che le diagnosi di un tempo seguivano criteri diversi, e che per esempio il fatto che un tempo di ritenesse la Tec utile nella schizofrenia deriva anche dal fatto che un tempo si indicava come schizofrenia ciò che oggi invece si indica con diagnosi diverse (per esempio la depressione psicotica e il disturbo bipolare).

L’idea che la psichiatria, e l’elettroshock come sua massima espressione, sia una tecnica di soppressione delle capacità di critica e di ribellione degli individui socialmente scomodi, è un pregiudizio. La psichiatria, come branca della medicina, è una disciplina che mira a curare la sofferenza associata ai disturbi mentali, ad abbreviarne la durata, controllarne i sintomi e a prevenire la ricorrenza, le conseguenze e il deterioramento nervoso che questi disturbi provocano a lungo termine.

Conclusioni

E’ possibile concludere che la Tec è una tecnica psichiatrica efficace, utile in alcuni tipi di disturbi affettivi, e risorsa preferibile in alcune condizioni cliniche.
Come tutti i trattamenti ha precise controindicazioni (cioè situazioni in cui non deve essere applicata), un livello di rischio e effetti collaterali accettabili.
La Tec deve essere praticata secondo precise regole di sicurezza, al di fuori delle quali è da considerarsi un intervento non corretto e irragionevolmente rischioso, oltre che non affidabile.